Γαστρίνωμα

νευροενδοκρινής όγκος

Τα γαστρινώματα είναι νευροενδοκρινείς όγκοι (NET), που συνήθως εντοπίζονται στο δωδεκαδάκτυλο ή στο πάγκρεας, τα οποία εκκρίνουν γαστρίνη και προκαλούν ένα κλινικό σύνδρομο γνωστό ως σύνδρομο Zollinger-Ellison (ZES). [1] Ένας μεγάλος αριθμός γαστρινωμάτων αναπτύσσεται στο πάγκρεας ή στο δωδεκαδάκτυλο, με σχεδόν ίδια συχνότητα, και περίπου το 10% εμφανίζονται ως πρωτοπαθή νεοπλάσματα σε λεμφαδένες της παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής περιοχής (τρίγωνο γαστρινώματος). [2]

Γαστρίνωμα
Μικρογραφία ενός νευροενδοκρινή όγκου του στομάχου. H&E stain.
ΕιδικότηταΓενική χειρουργική
Ταξινόμηση

Τα περισσότερα γαστρινώματα είναι σποραδικά (75%-80%), ενώ περίπου 20% έως 25% σχετίζονται με πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN-1) [3] Πάνω από το 50% των γαστρινωμάτων είναι κακοήθη και μπορούν να δώσουν μετάσταση στους περιφερειακούς λεμφαδένες και στο ήπαρ. Το ένα τέταρτο των γαστρινωμάτων σχετίζεται με πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1, σύνδρομο Zollinger-Ellison και πεπτικό έλκος.[4]

Ενδείξεις και συμπτώματαΕπεξεργασία

Το γαστρίνωμα στα αρχικά στάδια έχει ενδείξεις και συμπτώματα δυσπεψίας ή παρόμοια με τη νόσο του ευερέθιστου εντέρου (IBD) όπως:

Η παθοφυσιολογίαΕπεξεργασία

Η γαστρίνη εκκρίνεται από τα κύτταρα G. Τα κύτταρα G βρίσκονται κυρίως στο πυλωρικό άντρο αλλά μπορούν επίσης να βρεθούν στο δωδεκαδάκτυλο και στο πάγκρεας. [11] Η κύρια λειτουργία της γαστρίνης είναι να επάγει την απελευθέρωση υδροχλωρικού οξέος (HCl) από τα βρεγματικά κύτταρα που βρίσκονται στο βυθό του στομάχου. Τα βρεγματικά κύτταρα είναι υπεύθυνα για την έκκριση υδροχλωρικού οξέως μαζί με τον εγγενή παράγοντα που συνδέεται με τη βιταμίνη Β 12 και βοηθά στην πρόσληψή της στον τελικό ειλεό. Άλλες λειτουργίες της γαστρίνης περιλαμβάνουν τη διέγερση της ανάπτυξης του γαστρικού βλεννογόνου και της γαστρικής κινητικότητας, προάγοντας τη γαστρική κένωση. Αυτοί οι μηχανισμοί της γαστρεντερικής οδού (GIT) ρυθμίζονται προς τα πάνω από το πνευμονογαστρικό νεύρο του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (PNS), το οποίο εκτελεί τις περισσότερες λειτουργίες του με την απελευθέρωση του νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη (Ach) και σε μικρότερο βαθμό την απελευθέρωση γαστρίνης πεπτιδική (GRP) πρωτεΐνη. Αντίθετα, οι λειτουργίες του GIT ρυθμίζονται προς τα κάτω από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα ενεργοποίησης (SNS), το οποίο εκτελεί τις λειτουργίες του κυρίως μέσω του νευροδιαβιβαστή επινεφρίνη

Η κατανάλωση γεύματος προκαλεί διάταση του στομάχου, οδηγώντας σε διέγερση του παρασυμπαθητικού πνευμονογαστρικού νεύρου στον γαστρικό βλεννογόνο, [12] που προκαλεί την απελευθέρωση της πρωτεΐνης GRP. Στο γαστρίνωμα, η πρωτεΐνη GRP προκαλεί μεγαλύτερες από τις κανονικές ποσότητες έκκρισης γαστρίνης, που οδηγεί σε υπερπλασία των βρεγματικών κυττάρων. Η υπερπλασία των βρεγματικών κυττάρων προκαλεί ανώμαλη απελευθέρωση HCl στο δωδεκαδάκτυλο, η οποία προκαλεί τα έλκη του δωδεκαδακτύλου. Η υπερβολική παραγωγή HCl προκαλεί επίσης υπερπερισταλτισμό, [13] μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από υπερβολική ταχύτητα διέλευσης της τροφής μέσω του στομάχου και του εντέρου και αναστέλλει τη δραστηριότητα της λιπάσης, προκαλώντας σοβαρή λιπαρή διάρροια γνωστή ως στεατόρροια. Ομοιόμορφα η μακροχρόνια υπερέκκριση γαστρίνης διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων που μοιάζουν με την εντεροχρωμαφίνη (ECL). Αυτά τα κύτταρα βρίσκονται κατά μήκος του γαστρικού αυλού της πεπτικής οδού. [14] Παίζουν κύριο ρόλο στη ρύθμιση της γαστρικής έκκρισης και της κινητικότητας όταν διεγείρονται από το νευρικό σύστημα. Αυτά τα κύτταρα σε αντάλλαγμα θα υποστούν προοδευτικές δυσπλαστικές αλλαγές ξεκινώντας από την υπερπλασία έως τη νεοπλασία σε όλο τον γαστρεντερικό σωλήνα. 

ΔιάγνωσηΕπεξεργασία

Σε πολλές περιπτώσεις, το γαστρίνωμα διαγιγνώσκεται με βάση το ιστορικό του ασθενούς, το οποίο τυπικά χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πεπτικού έλκους ή από σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση ή/και διάρροια ή από συμπτώματα που σχετίζονται με υπεροξέωση που δεν ανταποκρίνονται στα τυπικά θεραπευτικά σχήματα. [15] Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του γαστρινώματος πρέπει να γίνει μια σειρά αιματολογικών εξετάσεων. Μία από αυτές τις εξετάσεις είναι το επίπεδο γαστρίνης στον ορό, το οποίο είναι το πιο αξιόπιστο τεστ για ασθενείς που πάσχουν από γαστρίνωμα. Τα φυσιολογικά επίπεδα γαστρίνης είναι 150 pg/mL (> 72,15 pmol/L). Συνεπώς, αυξημένα επίπεδα > 1000 pg/mL (> 480 pmol/L) καθιστούν βέβαιη τη διάγνωση του γαστρινώματος. [16] Μια άλλη εξέταση που μπορεί να διεξαχθεί είναι η δοκιμασία διέγερσης από τη σεκρετίνη, [17] η οποία είναι χρήσιμη σε ασθενείς που έχουν ενδείξεις και συμπτώματα του γαστρινώματος αλλά τα επίπεδα γαστρίνης είναι κάτω από < 1000 pg/mL. Συνήθως, ένας ενδοφλέβιος βλωμός που αποτελείται από σεκρετίνη 2mcg/kg και μετράται σε διαστήματα 10 λεπτών έως και 30 λεπτά συνολικά. Η σεκρετίνη είναι μια ορμόνη που απελευθερώνεται από τα δωδεκαδακτυλικά κύτταρα S που επάγουν την απελευθέρωση παγκρετικού διττανθρακικού (HCO3) που θα εξουδετερώσει το όξινο περιβάλλον λόγω των υψηλών επιπέδων γαστρίνης. Επομένως, εάν το επίπεδο γαστρίνης του ασθενούς παραμένει σταθερά υψηλό, υποδηλώνει απελευθέρωση γαστρίνης λόγω όγκου όπως το γαστρίνωμα. [16]

Άλλες κοινώς χρησιμοποιούμενες εξετάσεις για περαιτέρω επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι

Θεραπευτική αγωγήΕπεξεργασία

Η χειρουργική επέμβαση είναι θεραπεία πρώτης γραμμής στα γαστρινώματα, ωστόσο συχνά αποτυγχάνει να είναι θεραπευτική.: [19]

  • Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων όπως η ομεπραζόλη. Αυτή η ομάδα φαρμάκων καταστέλλει την έκκριση οξέος.
  • Ο ανταγωνιστής του υποδοχέα Η2 μειώνει ομοίως την έκκριση οξέος.
  • Οι ενέσεις οκτρεοτίδης απελευθερώνουν άμεσα την ορμόνη σωματοστατίνης που αναστέλλει την απελευθέρωση γαστρίνης.
  • Χημειοθεραπεία.

ΠρόγνωσηΕπεξεργασία

Οι ασθενείς με γαστρινώματα, που είναι επίσης γνωστό ότι αποτελούν μέρος νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων, πρέπει να αντιμετωπίσουν δύο παράγοντες που σχετίζονται με αυτόν τον όγκο. Πρώτον, να ελέγξουν τις υψηλές ποσότητες γαστρίνης χρησιμοποιώντας φάρμακα που αναστέλλουν την έκκρισή της. Το δεύτερο είναι η σταθεροποίηση της εξέλιξης του όγκου. Τα γαστρινώματα, σε ποσοστό 60%-90%, εξελίσσονται σε κακοήθη. [20] Οι ασθενείς που δεν αναζητούν ιατρική θεραπεία με φάρμακα κατά του έλκους έχουν υψηλό ποσοστό υποτροπής και θανάτου λόγω της νόσου του έλκους. Η πρόγνωση του γαστρινώματος εξαρτάται από το επίπεδο των μεταστάσεων του όγκου. Εάν οι ασθενείς παρουσιάζουν ηπατικές μεταστάσεις μπορεί να έχουν υπολειπόμενη διάρκεια ζωής 1 έτους με ποσοστό επιβίωσης 5 ετών 20-30%. Σε ασθενείς με τοπικό όγκο ή τοπική λεμφική εξάπλωση το ποσοστό επιβίωσης των 5 ετών είναι 90%. Τέλος, η χειρουργική εκτομή του τοπικού όγκου θα μπορούσε να οδηγήσει σε πλήρη ίαση χωρίς υποτροπή στο 20-25% των ασθενών. [21]

ΕπιδημιολογίαΕπεξεργασία

Το γαστρίνωμα είναι ο δεύτερος πιο κοινός λειτουργικός νευροενδοκρινικός όγκος του παγκρέατος (pNET), με ετήσια επίπτωση περίπου 0,5 έως 21,5 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο ανθρώπων παγκοσμίως. [22] Τα γαστρινώματα εντοπίζονται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο (70%) και στο πάγκρεας (25%).[23] Τα παγκρεατικά γαστρινώματα είναι μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα του δωδεκαδακτύλου, μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε τμήμα του παγκρέατος και αποτελούν το 25% αυτών των όγκων. Τα γαστρινώματα είναι επίσης οι πιο συχνοί λειτουργικοί και κακοήθεις ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος. [24] Χαρακτηρίζονται από γαστρική υπερέκκριση που οδηγεί σε πεπτικά έλκη και διάρροια, αυτή η κατάσταση είναι γνωστή ως σύνδρομο Zollinger-Ellison (ZES). [23]

ΈρευναΕπεξεργασία

Πρόσφατα, έχουν διεξαχθεί ερευνητικές μελέτες για την αναζήτηση νέων ιατρικών προόδων σε σχέση με το γαστρίνωμα και το σύνδρομο Zollinger-Ellison. Οι πρόσφατες μελέτες έδειξαν βελτιωμένη κατανόηση της παθογένεσης των παγκρεατικών νευροενδοκρινών όγκων, ταξινομήσεις αυτών των όγκων και νέες θεραπείες/προλήψεις για τον έλεγχο των επιπέδων γαστρίνης στη γαστρεντερική οδό. Επιπλέον, ποια είναι η καλύτερη και ασφαλέστερη προσέγγιση για τους ασθενείς και η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης; Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ίδια η ευρεία χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων θα μπορούσε να προκαλέσει περαιτέρω υπεργαστριναιμία (αυξημένα επίπεδα γαστρίνης στο κυκλοφορικό σύστημα) μέσω αναστολής ανάδρασης. Το σώμα θα προσπαθήσει να προκαλέσει περαιτέρω απελευθέρωση όταν εξαντληθεί το επίπεδο της γαστρίνης. Μερικές από τις νέες θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν φάρμακα που κατευθύνονται προς το ήπαρ, όπως εμβολισμό, χημειοεμβολισμό και ραδιοεμβολισμό, επιπλέον των προσφερόμενων επί του παρόντος θεραπειών όπως η χημειοθεραπεία, τα ανάλογα σωματοστατίνης. Άλλες θεραπείες που βρίσκονται ακόμη στην τρίτη φάση των κλινικών δοκιμών περιλαμβάνουν τη μεταμόσχευση ήπατος και τη θεραπεία με πεπτίδιο-ραδιοϋποδοχέα. [25]

Δείτε επίσηςΕπεξεργασία

  • Ενδοκρινικός όγκος παγκρέατος

ΠαραπομπέςΕπεξεργασία

  1. Jensen, Robert T.; Niederle, Bruno; Mitry, Emmanuel; Ramage, John K.; Steinmüller, Thomas; Lewington, V.; Scarpa, Aldo; Sundin, Anders και άλλοι. (2006). «Gastrinoma (Duodenal and Pancreatic)» (στα αγγλικά). Neuroendocrinology 84 (3): 173–182. doi:10.1159/000098009. ISSN 0028-3835. PMID 17312377. https://www.karger.com/Article/FullText/98009. 
  2. Yantiss, RHONDA K.; Antonioli, DONALD A. (2009-01-01), Odze, ROBERT D.; Goldblum, JOHN R., επιμ., «CHAPTER 18 - Polyps of the Small Intestine», Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas (Second Edition) (Philadelphia: W.B. Saunders): 473, ISBN 978-1-4160-4059-0, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416040590500217, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  3. Falconi, M.; Eriksson, B.; Kaltsas, G.; Bartsch, D. K.; Capdevila, J.; Caplin, M.; Kos-Kudla, B.; Kwekkeboom, D. και άλλοι. (2016). «ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors» (στα αγγλικά). Neuroendocrinology 103 (2): 153–171. doi:10.1159/000443171. ISSN 0028-3835. PMID 26742109. 
  4. «Gastrinoma». The National Pancreas Foundation (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 12 Νοεμβρίου 2020. 
  5. «Diarrhea». The Lecturio Medical Concept Library. Ανακτήθηκε στις 22 Ιουλίου 2021. 
  6. «Gastrinoma - Digestive Disorders». Merck Manuals Consumer Version (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 9 Νοεμβρίου 2020. 
  7. Interpreting Signs and Symptoms. Nursing. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. σελίδες 308–9. ISBN 9781582556680. 
  8. «American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease». Gastroenterology 135 (4): 1392–1413, 1413.e1–5. October 2008. doi:10.1053/j.gastro.2008.08.044. PMID 18801365. https://archive.org/details/sim_gastroenterology_2008-10_135_4/page/1392. 
  9. «Gastrinoma Clinical Presentation: History, Physical Examination». emedicine.medscape.com. Ανακτήθηκε στις 12 Νοεμβρίου 2020. 
  10. «Gastrinoma». The National Pancreas Foundation (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 12 Νοεμβρίου 2020. 
  11. Prosapio, Jordon G.; Sankar, Parvathy; Jialal, Ishwarlal (2020), «Physiology, Gastrin», StatPearls (Treasure Island (FL): StatPearls Publishing), PMID 30521243, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534822/, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  12. Hall, John E.; Guyton, Arthur C. (2011), «Sports physiology», Guyton and Hall Physiology Review (Elsevier): 249–254, doi:10.1016/b978-1-4160-5452-8.00024-x, ISBN 978-1-4160-5452-8, http://dx.doi.org/10.1016/b978-1-4160-5452-8.00024-x, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  13. Gastrinoma: Background, Pathophysiology, Epidemiology. 2020-10-12. https://emedicine.medscape.com/article/184332-overview#a5. 
  14. Jensen, Robert T.; Ito, Tetsuhide (2000), Feingold, Kenneth R.; Anawalt, Bradley; Boyce, Alison και άλλοι, επιμ., «Gastrinoma», Endotext (South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.), PMID 25905301, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279075/, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  15. Banasch, Matthias; Schmitz, Frank (2007). «Diagnosis and treatment of gastrinoma in the era of proton pump inhibitors». Wiener Klinische Wochenschrift 119 (19–20): 573–578. doi:10.1007/s00508-007-0884-2. ISSN 0043-5325. PMID 17985090. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17985090/. 
  16. 16,0 16,1 «Gastrinoma - Gastrointestinal Disorders». Merck Manuals Professional Edition (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 18 Δεκεμβρίου 2020. 
  17. «Gastrinoma». The National Pancreas Foundation (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 12 Νοεμβρίου 2020. 
  18. «Gastrinoma - Gastrointestinal Disorders». Merck Manuals Professional Edition (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 18 Δεκεμβρίου 2020. 
  19. Auernhammer, Christoph J.; Göke, Burkhard (November 2007). «Medical treatment of gastrinomas» (στα αγγλικά). Wiener klinische Wochenschrift 119 (19–20): 609–615. doi:10.1007/s00508-007-0877-1. ISSN 0043-5325. PMID 17985097. http://link.springer.com/10.1007/s00508-007-0877-1. 
  20. Jensen, Robert T.; Ito, Tetsuhide (2000), Feingold, Kenneth R.; Anawalt, Bradley; Boyce, Alison και άλλοι, επιμ., «Gastrinoma», Endotext (South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.), PMID 25905301, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279075/, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  21. Gastrinoma: Background, Pathophysiology, Epidemiology. 2020-10-12. https://emedicine.medscape.com/article/184332-overview#a2. 
  22. Falconi, M.; Eriksson, B.; Kaltsas, G.; Bartsch, D. K.; Capdevila, J.; Caplin, M.; Kos-Kudla, B.; Kwekkeboom, D. και άλλοι. (2016). «ENETS Consensus Guidelines Update for the Management of Patients with Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors and Non-Functional Pancreatic Neuroendocrine Tumors» (στα αγγλικά). Neuroendocrinology 103 (2): 153–171. doi:10.1159/000443171. ISSN 0028-3835. PMID 26742109. 
  23. 23,0 23,1 Gong, Shu; Li, Zhi; Liu, Xu-Bao; Wang, Xin; Shen, Wen-Wu (December 2019). «Gastrinoma in multiple endocrine neoplasia type 1 after total pancreatectomy» (στα αγγλικά). Medicine 98 (50): e18275. doi:10.1097/MD.0000000000018275. ISSN 0025-7974. PMID 31852099. 
  24. Cingam, Shashank R.; Botejue, Mahesh; Hoilat, Gilles J.; Karanchi, Harsha (2020), «Gastrinoma», StatPearls (Treasure Island (FL): StatPearls Publishing), PMID 28722872, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441842/, ανακτήθηκε στις 2020-12-18 
  25. Ito, Tetsuhide; Igarashi, Hisato; Jensen, Robert T (November 2013). «Zollinger-Ellison syndrome: Recent advances and controversies». Current Opinion in Gastroenterology 29 (6): 650–661. doi:10.1097/MOG.0b013e328365efb1. ISSN 0267-1379. PMID 24100728. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοιΕπεξεργασία