Βικιπαίδεια

Χολέρα

βακτηριακή λοίμωξη του λεπτού εντέρου

Η χολέρα είναι λοίμωξη του λεπτού εντέρου από ορισμένα στελέχη του βακτηρίου Vibrio cholerae (Δονάκιο της χολέρας).[7][8] Τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται από κανένα, σε ήπια έως σοβαρά.[8] Το κλασικό σύμπτωμα είναι μεγάλες ποσότητες υδαρούς διάρροιας που διαρκούν μερικές ημέρες.[9] Μπορεί επίσης να εμφανιστούν εμετοί και μυϊκές κράμπες.[8] Η διάρροια μπορεί να είναι τόσο σοβαρή που να οδηγεί μέσα σε λίγες ώρες σε σοβαρή αφυδάτωση και ανισορροπία ηλεκτρολυτών.[9] Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε βυθισμένα μάτια, κρύο δέρμα, μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος και ρυτίδες στα χέρια και τα πόδια.[10] Η αφυδάτωση μπορεί να δώσει μπλε χρώμα στο δέρμα.[11] Τα συμπτώματα ξεκινούν δύο ώρες έως πέντε ημέρες μετά την έκθεση.[8]

Χολέρα
Το βακτήριο Vibrio cholerae που προκαλεί τη χολέρα
Ειδικότηταλοιμωξιολογία και επείγουσα ιατρική
Συμπτώματαδιάρροια[1][2], έμετος[1][2], Αφυδάτωση[3], Υποογκαιμία[4], μυϊκός σπασμός[4], discomfort[5], Υπόταση[5], oliguria[6], κυάνωση[6] και terminal dehydration
Ταξινόμηση
ICD-10A00
ICD-9001
DiseasesDB29089
MedlinePlus000303
eMedicinemed/351
MeSHD002771

Η χολέρα προκαλείται από διάφορους τύπους Δονάκιου της χολέρας, και κάποια τύποι προκαλούν βαρύτερη νόσο από άλλους.[9] Μεταδίδεται κυρίως μέσω μολυσμένου νερού και μολυσμένων τροφίμων που έχουν μολυνθεί από ανθρώπινα κόπρανα που περιέχουν τα βακτήρια.[9] Μισοψημένα θαλασσινά είναι συνήθως πηγή.[12] Οι άνθρωποι είναι ο μοναδικός έμβιος οργανισμός που επηρεάζεται.[9] Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνεται η κακή υγιεινή, το ανεπαρκές καθαρό πόσιμο νερό και η φτώχεια.[9] Υπάρχει ανησυχία ότι η άνοδος της στάθμης της θάλασσας θα αυξήσει την μετάδοση της ασθένειας.[9] Η χολέρα μπορεί να διαγνωστεί με εξέταση κοπράνων.[9] Υπάρχει μια γρήγορη εξέταση εμβύθισης η οποία όμως δεν είναι τόσο ακριβής.[13]

Οι μέθοδοι πρόληψης κατά της χολέρας περιλαμβάνουν βελτιωμένη υγιεινή και πρόσβαση σε καθαρό νερό.[10] Εμβόλια της χολέρας που χορηγούνται από το στόμα παρέχουν ικανοποιητική προστασία για περίπου έξι μήνες.[9] Έχουν το πρόσθετο όφελος της προστασίας από έναν άλλο τύπο διάρροιας που προκαλείται από το E. coli.[9] Η κύρια θεραπεία είναι η στοματική θεραπεία ενυδάτωσης - η αντικατάσταση υγρών με ελαφρώς γλυκά και αλμυρά διαλύματα.[9] Προτιμώνται διαλύματα με βάση το ρύζι.[9] Τα συμπληρώματα ψευδαργύρου είναι χρήσιμα στα παιδιά.[14] Σε σοβαρές περιπτώσεις, ενδοφλέβια υγρά, όπως το διάλυμα γαλακτικού του Ρίνγκερ, μπορεί να απαιτούνται και τα αντιβιοτικά μπορεί να είναι ευεργετικά.[9] Η δοκιμή για να διαπιστωθεί σε ποιο αντιβιοτικό είναι ευαίσθητη η χολέρα μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή.[8]

Η χολέρα επηρεάζει περίπου 3–5 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως και προκαλεί 28.800-130.000 θανάτους το χρόνο.[9][15] Αν και χαρακτηρίζεται ως πανδημία όσον αφορά το 2010, είναι σπάνια σε χώρες υψηλού εισοδήματος.[9] Τα παιδιά επηρεάζονται κυρίως.[9][16] Η χολέρα εμφανίζεται τόσο ως επιδημικές εστίες όσο και ως χρόνια νόσος σε ορισμένες περιοχές.[9] Οι περιοχές με συνεχή κίνδυνο ασθένειας περιλαμβάνουν την Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία.[9] Ο κίνδυνος θανάτου μεταξύ των προσβεβλημένων είναι συνήθως μικρότερος από 5% αλλά μπορεί να φτάσει και το 50%.[9] Η μη πρόσβαση στη θεραπεία οδηγεί σε υψηλότερο ποσοστό θανάτων.[9] Περιγραφές της χολέρας βρίσκονται ήδη στον 5ο αιώνα π.Χ. στα σανσκριτικά.[10] Η μελέτη της χολέρας στην Αγγλία από τον Τζον Σνόου μεταξύ 1849 και 1854 οδήγησε σε σημαντικές προόδους στον τομέα της επιδημιολογίας.[10][17] Επτά μεγάλες εξάρσεις έχουν συμβεί τα τελευταία 200 χρόνια, προκαλώντας εκατομμύρια θανάτους.[18]

Σημεία και συμπτώματα Επεξεργασία

 
Τυπική διάρροια χολέρας που μοιάζει με "ρυζόνερο"

Τα πρωταρχικά συμπτώματα της χολέρας είναι άφθονη διάρροια και έμετος διαυγούς υγρού.[19] Αυτά τα συμπτώματα συνήθως ξεκινούν ξαφνικά, μισή ημέρα έως πέντε ημέρες μετά την κατάποση των βακτηρίων.[20] Η διάρροια περιγράφεται συχνά ως «ρυζόνερο» λόγω της εμφάνισής της και μπορεί να έχει μυρωδιά ψαριού.[19] Ένα άτομο χωρίς θεραπεία με χολέρα μπορεί να παράγει 10 με 20 λίτρα διάρροιας την ημέρα.[19] Η σοβαρή χολέρα, χωρίς θεραπεία, σκοτώνει περίπου το ήμισυ των προσβεβλημένων ατόμων.[19] Εάν η σοβαρή διάρροια δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε απειλητική για τη ζωή αφυδάτωση και ανισορροπίες ηλεκτρολυτών.[19] Οι εκτιμήσεις της αναλογίας ασυμπτωματικών και συμπτωματικών λοιμώξεων κυμαίνονταν από 3 έως 100.[21] Η χολέρα έχει πάρει το παρατσούκλι «μπλε θάνατος»[22] επειδή το δέρμα ενός ατόμου μπορεί να γίνει γαλαζωπό-γκρι εξαιτίας της ακραίας απώλειας υγρών.[23]

Ο πυρετός είναι σπάνιος και πρέπει να εγείρει υποψίες για δευτερογενή λοίμωξη. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ληθαργικοί και μπορεί να έχουν βυθισμένα μάτια, ξηροστομία, κρύο βρώμικο δέρμα ή ζαρωμένα χέρια και πόδια. Η αναπνοή Κουσμάουλ, ένα βαθύ και εργώδες μοτίβο αναπνοής, μπορεί να συμβεί λόγω οξέωσης από απώλειες διττανθρακικών στα κόπρανα και γαλακτικής οξέωσης που σχετίζεται με κακή αιμάτωση. Η αρτηριακή πίεση πέφτει λόγω αφυδάτωσης, ο περιφερικός παλμός είναι γρήγορος και ασθενής και η παραγωγή ούρων μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Μυϊκές κράμπες και αδυναμία, αλλοιωμένο επίπεδο συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις ή ακόμα και κώμα λόγω ανισορροπίας ηλεκτρολυτών είναι συχνές, ειδικά στα παιδιά.[19]

Αιτία Επεξεργασία

 
Εικόνα ηλεκτρονικού μικροσκοπίου σάρωσης που απεικονίζει το Vibrio cholerae
 
Vibrio cholerae, το βακτήριο που προκαλεί χολέρα

Μετάδοση Επεξεργασία

Τα βακτήρια της χολέρας έχουν βρεθεί σε οστρακοειδή και πλαγκτόν.[19]

Η μετάδοση γίνεται συνήθως μέσω της κοπρανοστοματικής οδού, με τη λήψη μολυσμένης τροφής ή νερού που προκαλείται από κακές συνθήκες υγιεινής.[9] Τα περισσότερα κρούσματα χολέρας στις ανεπτυγμένες χώρες είναι αποτέλεσμα μετάδοσης μέσω τροφής, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι πιο συχνά μέσω νερού.[19] Η τροφογενής μετάδοση μπορεί να συμβεί όταν οι άνθρωποι συλλέγουν θαλασσινά όπως στρείδια σε νερά μολυσμένα με λύματα, καθώς το Vibrio cholerae συσσωρεύεται στα πλαγκονικά καρκινοειδή και τα στρείδια τρώνε το ζωοπλαγκτόν.[24]

Τα άτομα που έχουν μολυνθεί από χολέρα έχουν συχνά διάρροια και η μετάδοση της νόσου μπορεί να συμβεί εάν αυτό το πολύ υγρό κόπρανα, που αναφέρεται ως «νερό ρυζιού», μολύνει το νερό που χρησιμοποιούν άλλοι.[25] Ένα μεμονωμένο διάρροια συμβάν μπορεί να προκαλέσει αύξηση κατά ένα εκατομμύριο φορές στον αριθμό των V. cholerae στο περιβάλλον.[26] Η πηγή της μόλυνσης είναι τυπικά άλλοι πάσχοντες από χολέρα όταν επιτρέπεται η μη επεξεργασμένη διάρροια απόρριψή τους να εισχωρήσει σε υδάτινες οδούς, υπόγεια ύδατα ή πόσιμο νερό. Η κατανάλωση οποιουδήποτε μολυσμένου νερού και η κατανάλωση τυχόν τροφών που πλένονται στο νερό, καθώς και οστρακοειδή που ζουν στην πληγείσα υδάτινη οδό, μπορεί να προκαλέσουν μόλυνση ενός ατόμου. Η χολέρα σπάνια μεταδίδεται απευθείας από άτομο σε άτομο.[27][note 1]

Το V. cholerae υπάρχει επίσης έξω από το ανθρώπινο σώμα σε φυσικές πηγές νερού, είτε μόνο του είτε αλληλεπιδρώντας με το φυτοπλαγκτόν, το ζωοπλαγκτόν, ή τα βιοτικά και αβιοτικά υπολείμματα.[28] Η κατανάλωση τέτοιου νερού μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ασθένεια, ακόμη και χωρίς προηγούμενη μόλυνση μέσω κοπράνων. Ωστόσο, υπάρχουν εξελικτικές πιέσεις στο υδάτινο περιβάλλον που μπορεί να μειώσουν τη μολυσματικότητα του V. cholerae.[28] Συγκεκριμένα, τα ζωικά μοντέλα υποδεικνύουν ότι το μεταγραφικό προφίλ του παθογόνου παράγοντα αλλάζει καθώς ετοιμάζεται να εισέλθει σε υδάτινο περιβάλλον.[28] Αυτή η μεταγραφική αλλαγή οδηγεί σε απώλεια της ικανότητας καλλιέργειας του V. cholerae σε τυπικά μέσα, φαινότυπος που αναφέρεται ως « βιώσιμος αλλά μη καλλιεργήσιμος » (VBNC) ή πιο συντηρητικά « ενεργός αλλά μη καλλιεργήσιμος » (ABNC).[28] Μία μελέτη δείχνει ότι η καλλιεργησιμότητα του V. cholerae πέφτει κατά 90% μέσα σε 24 ώρες από την είσοδό του στο νερό, και επιπλέον ότι αυτή η απώλεια καλλιεργησιμότητας σχετίζεται με απώλεια μολυσματικότητας.[28][29]

Υπάρχουν τόσο τοξικά όσο και μη τοξικά στελέχη. Τα μη τοξικά στελέχη μπορούν να αποκτήσουν τοξικότητα μέσω ενός βακτηριοφάγου.[30]

Ευαισθησία Επεξεργασία

Περίπου 100 εκατομμύρια βακτήρια πρέπει τυπικά να προσληφθούν για να προκαλέσουν χολέρα σε έναν φυσιολογικό υγιή ενήλικα.[19] Αυτή η δόση, ωστόσο, είναι μικρότερη σε εκείνους με μειωμένη γαστρική οξύτητα (για παράδειγμα σε εκείνους που χρησιμοποιούν αναστολείς αντλίας πρωτονίων ).[19] Τα παιδιά είναι επίσης πιο ευαίσθητα, με τα παιδιά ηλικίας δύο έως τεσσάρων ετών να έχουν τα υψηλότερα ποσοστά μόλυνσης.[19] Η ευαισθησία των ατόμων στη χολέρα επηρεάζεται επίσης από την ομάδα αίματος τους, με τα άτομα με ομάδα αίματος Ο να είναι τα πιο ευαίσθητα.[19] Άτομα με μειωμένη ανοσία, όπως άτομα με AIDS ή υποσιτισμένα παιδιά, είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν σοβαρή νόσο εάν μολυνθούν. Οποιοδήποτε άτομο, ακόμη και ένας υγιής ενήλικας στη μέση ηλικία, μπορεί να νοσήσει σοβαρά και η περίπτωση κάθε ατόμου θα πρέπει να εκτιμάται από την απώλεια υγρών, κατά προτίμηση σε συνεννόηση με έναν επαγγελματία πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. 

Η γενετική μετάλλαξη της κυστικής ίνωσης, γνωστή ως δέλτα-F508 στους ανθρώπους, έχει ειπωθεί ότι διατηρεί ένα εκλεκτικό ετεροζυγωτικό πλεονέκτημα : οι ετερόζυγοι φορείς της μετάλλαξης (οι οποίοι έτσι δεν επηρεάζονται από την κυστική ίνωση) είναι πιο ανθεκτικοί στις λοιμώξεις του V. cholerae.[31] Σε αυτό το μοντέλο, η γενετική ανεπάρκεια στις πρωτεΐνες ρυθμιστή διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης παρεμβαίνει στα βακτήρια που δεσμεύονται στο εντερικό επιθήλιο, μειώνοντας έτσι τις επιπτώσεις μιας λοίμωξης.

Μηχανισμός Επεξεργασία

 
Ο ρόλος της βιομεμβράνης στον εντερικό αποικισμό του Vibrio cholerae

Όταν καταναλώνονται, τα περισσότερα βακτήρια δεν επιβιώνουν στις όξινες συνθήκες του ανθρώπινου στομάχου.[32] Τα λίγα επιζώντα βακτήρια διατηρούν την ενέργειά τους και τα αποθηκευμένα θρεπτικά συστατικά κατά τη διέλευση από το στομάχι σταματώντας την παραγωγή πρωτεϊνών. Όταν τα επιζώντα βακτήρια βγαίνουν από το στομάχι και φτάνουν στο λεπτό έντερο, πρέπει να προωθηθούν μέσω της παχιάς βλέννας που καλύπτει το λεπτό έντερο για να φτάσουν στα τοιχώματα του εντέρου όπου μπορούν να προσκολληθούν και να ευδοκιμήσουν.[32]

Μόλις τα βακτήρια της χολέρας φτάσουν στο εντερικό τοίχωμα, δεν χρειάζονται πλέον τα μαστίγια για να κινηθούν. Τα βακτήρια σταματούν να παράγουν την πρωτεΐνη φλαγκελίνη για να συντηρήσουν ενέργεια και θρεπτικά συστατικά αλλάζοντας το μείγμα πρωτεϊνών που εκφράζουν ως απόκριση στο μεταβαλλόμενο χημικό περιβάλλον. Φτάνοντας στο εντερικό τοίχωμα, το V. cholerae αρχίζει να παράγει τις τοξικές πρωτεΐνες που προκαλούν στο μολυσμένο άτομο μια υδαρή διάρροια. Αυτές μεταφέρουν τις πολλαπλασιαζόμενες νέες γενιές βακτηριδίων V. cholerae στο πόσιμο νερό του επόμενου ξενιστή εάν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέτρα υγιεινής.[33]

Η τοξίνη της χολέρας (CTX ή CT) είναι ένα ολιγομερές σύμπλεγμα που αποτελείται από έξι υπομονάδες πρωτεΐνης: ένα μόνο αντίγραφο της υπομονάδας Α (μέρος Α) και πέντε αντίγραφα της υπομονάδας Β (μέρος Β), που συνδέονται με έναν δισουλφιδικό δεσμό. Οι πέντε υπομονάδες Β σχηματίζουν έναν πενταμελή δακτύλιο που συνδέεται με τις γαγγλιοσίδες GM1 στην επιφάνεια των εντερικών κυττάρων του επιθηλίου. Το τμήμα Α1 της υπομονάδας Α είναι ένα ένζυμο που ριβοσυλιώνει τις πρωτεΐνες G, ενώ η αλυσίδα Α2 χωράει στον κεντρικό πόρο του δακτυλίου της υπομονάδας Β. Κατά τη σύνδεση, το σύμπλοκο εισάγεται στο κύτταρο μέσω ενδοκυττάρωσης που μεσολαβείται από υποδοχείς. Μόλις εισέλθει στο κύτταρο, ο δισουλφιδικός δεσμός ανάγεται και η υπομονάδα Α1 ελευθερώνεται και συνδέεται με μια ανθρώπινη πρωτεΐνη συνεργάτη που ονομάζεται ADP-ριβοζυλιωτικός παράγοντας 6 (Arf6).[34] Η σύνδεση εκθέτει την ενεργή θέση επιτρέποντάς της να ριβοσυλιώσει μόνιμα την υπομονάδα Gs άλφα της ετεροτριμερούς πρωτεΐνης G. Αυτό οδηγεί σε συστατική παραγωγή cAMP, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην έκκριση νερού, νατρίου, καλίου και όξινου ανθρακικού στον αυλό του λεπτού εντέρου και ταχεία αφυδάτωση. Το γονίδιο που κωδικοποιεί την τοξίνη της χολέρας εισήχθη στο V. cholerae με οριζόντια μεταφορά γονιδίου. Τα μολυσματικά στελέχη του V. cholerae φέρουν μια παραλλαγή ενός βακτηριοφάγου που ονομάζεται CTXφ.

Οι μικροβιολόγοι μελέτησαν τους γενετικούς μηχανισμούς με τους οποίους τα βακτήρια V. cholerae απενεργοποιούν την παραγωγή ορισμένων πρωτεϊνών και ενεργοποιούν την παραγωγή άλλων πρωτεϊνών καθώς ανταποκρίνονται στη σειρά χημικών περιβαλλόντων που συναντούν, περνώντας από το στομάχι, μέσω του βλεννώδους στρώματος του λεπτού εντέρου και στο εντερικό τοίχωμα.[35] Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν οι γενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους τα βακτηρίδια χολέρας ενεργοποιούν τη πρωτεϊνική παραγωγή των τοξινών που αλληλεπιδρούν με τους μηχανισμούς του κυττάρου ξενιστή για να αντλήσει ιόντα χλωρίου στο λεπτό έντερο, δημιουργώντας ιοντική πίεση η οποία εμποδίζει τα ιόντα νατρίου να εισέλθουν στο κύτταρο. Τα ιόντα χλωρίου και νατρίου δημιουργούν ένα περιβάλλον αλατόνερου στο λεπτό έντερο, το οποίο μέσω όσμωσης μπορεί να τραβήξει έως και έξι λίτρα νερού την ημέρα μέσω των εντερικών κυττάρων, δημιουργώντας τεράστιες ποσότητες διάρροιας. Ο ξενιστής μπορεί να αφυδατωθεί γρήγορα αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά.

Με την εισαγωγή ξεχωριστών, διαδοχικών τμημάτων του DNA του V. cholerae στο DNA άλλων βακτηριδίων, όπως το E. coli που δεν παράγει φυσικά τις πρωτεϊνικές τοξίνες, οι ερευνητές διερεύνησαν τους μηχανισμούς με τους οποίους το V. cholerae ανταποκρίνεται στα μεταβαλλόμενα χημικά περιβάλλοντα του στομάχι, βλεννώδεις στιβάδες και εντερικό τοίχωμα. Οι ερευνητές έχουν ανακαλύψει έναν πολύπλοκο καταρράκτη ρυθμιστικών πρωτεϊνών που ελέγχουν την έκφραση των προσδιοριστικών της μολυσματικότητας του V. cholerae.[36] Ανταποκρινόμενο στο χημικό περιβάλλον του εντερικού τοιχώματος, τα βακτήρια V. cholerae παράγουν τις πρωτεΐνες TcpP/TcpH, οι οποίες, μαζί με τις πρωτεΐνες ToxR/ToxS, ενεργοποιούν την έκφραση της ρυθμιστικής πρωτεΐνης ToxT. Η ToxT στη συνέχεια ενεργοποιεί άμεσα την έκφραση γονιδίων μολυσματικότητας που παράγουν τις τοξίνες, προκαλώντας διάρροια στο μολυσμένο άτομο και επιτρέποντας στα βακτήρια να αποικίσουν το έντερο.[35]

Γενετική δομή Επεξεργασία

Έχουν προσδιοριστεί δύο ομάδες δονάκιου της χολέρας: το συμπλέγμα Ι και το συμπλέγμα II. Ως επί το πλείστον, το Σύμπλεγμα Ι αποτελείται από στελέχη των δεκαετιών 1960 και 1970, ενώ το Σύμπλεγμα II περιέχει σε μεγάλο βαθμό στελέχη από τη δεκαετία του 1980 και 1990, με βάση την αλλαγή στη δομή κλώνων. Αυτή η ομάδα στελεχών φαίνεται καλύτερα στα στελέχη της αφρικανικής ηπείρου.

Αντοχή στα αντιβιοτικά Επεξεργασία

Σε πολλές περιοχές του κόσμου, η αντίσταση στα αντιβιοτικά αυξάνεται στα βακτήρια της χολέρας. Στο Μπαγκλαντές, για παράδειγμα, οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ανθεκτικές στην τετρακυκλίνη, την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και την ερυθρομυκίνη.[37] Ταχείες διαγνωστικές μέθοδοι είναι διαθέσιμες για την ταυτοποίηση των ανθεκτικών σε πολλαπλά φάρμακα περιπτώσεων.[38] Ανακαλύφθηκαν αντιμικροβιακά φάρμακα νέας γενιάς τα οποία είναι αποτελεσματικά κατά των βακτηρίων της χολέρας σε μελέτες in vitro.[39]

Διάγνωση Επεξεργασία

Υπάρχει μια γρήγορη δοκιμή με βυθιζόμενο ραβδάκι για τον προσδιορισμό της παρουσίας του V. cholerae.[37] Σε εκείνα τα δείγματα που είναι θετικά, θα πρέπει να γίνουν περαιτέρω δοκιμές για τον προσδιορισμό της αντοχής στα αντιβιοτικά.[37] Σε επιδημικές καταστάσεις, μπορεί να γίνει κλινική διάγνωση με λήψη ιστορικού ασθενούς και σύντομη εξέταση. Η θεραπεία συνήθως ξεκινά χωρίς ή πριν από την επιβεβαίωση με εργαστηριακή ανάλυση. 

Πρόληψη Επεξεργασία

 
Προληπτικός εμβολιασμός κατά της χολέρας το 1966

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) συνιστά εστίαση στην πρόληψη, την ετοιμότητα και την ανταπόκριση στην καταπολέμηση της εξάπλωσης της χολέρας.[40] Τονίζει επίσης τη σημασία ενός αποτελεσματικού συστήματος επιτήρησης.[40] Οι κυβερνήσεις μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο σε όλους αυτούς τους τομείς.

Νερό και υγιεινή Επεξεργασία

Παρόλο που η χολέρα μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, η πρόληψη της νόσου είναι συνήθως απλή εάν τηρούνται οι κατάλληλες πρακτικές υγιεινής. Στις ανεπτυγμένες χώρες, λόγω σχεδόν καθολικών προηγμένων πρακτικών επεξεργασίας και υγιεινής που υπάρχουν εκεί, η χολέρα είναι σπάνια. Για παράδειγμα, η τελευταία μεγάλη επιδημία χολέρας στις Ηνωμένες Πολιτείες συνέβη το 1910-1911.[41][42] Η χολέρα αποτελεί κυρίως κίνδυνο στις αναπτυσσόμενες χώρες σε εκείνες τις περιοχές όπου η πρόσβαση σε υποδομές νερού, αποχέτευσης και υγιεινής είναι ακόμα ανεπαρκής.

Οι αποτελεσματικές πρακτικές υγιεινής, εάν θεσπιστούν και τηρηθούν εγκαίρως, είναι συνήθως επαρκείς για να σταματήσει μια επιδημία. Υπάρχουν πολλά σημεία κατά μήκος της πορείας μετάδοσης της χολέρας στα οποία μπορεί να σταματήσει η εξάπλωσή της:[43]

  • Αποστείρωση: Η σωστή απόρριψη και επεξεργασία όλων των υλικών που μπορεί να έχουν έρθει σε επαφή με τα κόπρανα των θυμάτων της χολέρας (π.χ. ρούχα, κλινοσκεπάσματα κ.λπ.) είναι απαραίτητες. Αυτά θα πρέπει να καθαρίζονται με πλύσιμο σε καυτό νερό, χρησιμοποιώντας χλωρίνη αν είναι δυνατόν. Τα χέρια που αγγίζουν τους ασθενείς με χολέρα ή τα ρούχα τους, τα κλινοσκεπάσματα κ.λπ., πρέπει να καθαρίζονται καλά και να απολυμαίνονται με χλωριωμένο νερό ή άλλους αποτελεσματικούς αντιμικροβιακούς παράγοντες.
  • Διαχείριση λυμάτων και λυματολάσπης: Στις περιοχές που έχουν πληγεί από τη χολέρα, τα λύματα και η λυματολάσπη πρέπει να αντιμετωπίζονται προσεκτικά, προκειμένου να σταματήσει η εξάπλωση αυτής της νόσου μέσω ανθρώπινων εκκρίσεων. Η παροχή υγιεινής είναι ένα σημαντικό προληπτικό μέτρο. Πρέπει να αποφευχθεί η ανοιχτή αφόδευση, η απελευθέρωση λυμάτων που δεν έχουν υποστεί επεξεργασία ή η απόρριψη λυματολάσπης από αποχωρητήρια ή σηπτικές δεξαμενές στο περιβάλλον.[44] Σε πολλές ζώνες που έχουν προσβληθεί από χολέρα, υπάρχει χαμηλός βαθμός επεξεργασίας λυμάτων.[45][46] Επομένως, η εφαρμογή στεγνών τουαλετών που δεν συμβάλλουν στη ρύπανση του νερού, καθώς δεν ξεπλένονται με νερό, μπορεί να είναι μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική λύση για τις τουαλέτες.[47]
  • Πηγές: Προειδοποιήσεις για πιθανή μόλυνση από χολέρα πρέπει να αναρτώνται γύρω από μολυσμένες πηγές νερού με οδηγίες για τον τρόπο απολύμανσης του νερού (βρασμός, χλωρίωση κ.λπ.) για πιθανή χρήση.
  • Καθαρισμός νερού : Όλο το νερό που χρησιμοποιείται για πόση, πλύσιμο ή μαγείρεμα πρέπει να αποστειρώνεται με βρασμό, χλωρίωση, επεξεργασία νερού με όζον, αποστείρωση με υπεριώδη ακτινοβολία (π.χ. ηλιακή απολύμανση νερού ) ή αντιμικροβιακό φιλτράρισμα σε οποιαδήποτε περιοχή όπου μπορεί να υπάρχει χολέρα. Η χλωρίωση και ο βρασμός είναι συχνά το λιγότερο ακριβό και πιο αποτελεσματικό μέσο για τη διακοπή της μετάδοσης. Τα υφασμάτινα φίλτρα ή το φιλτράρισμα σάρι, αν και πολύ βασικά, έχουν μειώσει σημαντικά την εμφάνιση χολέρας όταν χρησιμοποιούνται σε φτωχά χωριά του Μπαγκλαντές που βασίζονται σε μη επεξεργασμένα επιφανειακά νερά. Τα καλύτερα αντιμικροβιακά φίλτρα, όπως αυτά που υπάρχουν σε προηγμένα ατομικά κιτ πεζοπορίας για επεξεργασία νερού, είναι τα πιο αποτελεσματικά. Η εκπαίδευση στη δημόσια υγεία και η τήρηση των κατάλληλων πρακτικών υγιεινής είναι πρωταρχικής σημασίας για την πρόληψη και τον έλεγχο της μετάδοσης της χολέρας και άλλων ασθενειών.

Το πλύσιμο των χεριών με σαπούνι ή τέφρα μετά τη χρήση τουαλέτας και πριν από το χειρισμό φαγητού ή φαγητού συνιστάται επίσης για την πρόληψη της χολέρας από τον ΠΟΥ στην Αφρική.[48]

  •  

    Η απόρριψη λυμάτων ή λυματολάσπης από στρατόπεδο του ΟΗΕ σε λίμνη στα περίχωρα του Πορτ-ο-Πρενς πιστεύεται ότι συνέβαλε στην εξάπλωση της χολέρας μετά τον σεισμό της Αϊτής το 2010, σκοτώνοντας χιλιάδες.

  •  

    Παράδειγμα ξηρής τουαλέτας εκτροπής ούρων σε περιοχή πληγείσα από χολέρα στην Αϊτή. Αυτός ο τύπος τουαλέτας σταματά τη μετάδοση της νόσου μέσω της κοπρανοστοματικής οδού λόγω της ρύπανσης του νερού.

  •  

    Νοσοκομείο χολέρας στη Nτάκα, με τυπικά «κρεβάτια χολέρας».

Επιτήρηση Επεξεργασία

Η παρακολούθηση και η άμεση αναφορά επιτρέπουν τον ταχύ περιορισμό των επιδημιών χολέρας. Η χολέρα υπάρχει ως εποχιακή ασθένεια σε πολλές ενδημικές χώρες, που εμφανίζεται ετησίως κυρίως κατά τη διάρκεια των εποχών των βροχών. Τα συστήματα επιτήρησης μπορούν να παρέχουν έγκαιρες προειδοποιήσεις για επιδημίες, οδηγώντας συνεπώς σε συντονισμένη απάντηση και βοηθώντας στην προετοιμασία σχεδίων ετοιμότητας. Τα αποτελεσματικά συστήματα επιτήρησης μπορούν επίσης να βελτιώσουν την εκτίμηση κινδύνου για πιθανές εστίες χολέρας. Η κατανόηση της εποχικότητας και της θέσης των επιδημιών παρέχει καθοδήγηση για τη βελτίωση των δραστηριοτήτων ελέγχου της χολέρας στους πιο ευάλωτους.[49] Για να είναι αποτελεσματική η πρόληψη, είναι σημαντικό να αναφέρονται τα περιστατικά στις εθνικές υγειονομικές αρχές.[19]

Εμβολιασμός Επεξεργασία

 
Euvichol-plus από του στόματος εμβόλιο για τη χολέρα

Ο Ισπανός ιατρός Χαουμέ Φεράν ι Κλούα ανέπτυξε εμβόλιο κατά της χολέρας το 1885, ο πρώτος που ανοσοποίησε τους ανθρώπους έναντι βακτηριακής νόσου. Ωστόσο, το εμβόλιο και ο εμβολιασμός του ήταν μάλλον αμφιλεγόμενος και απορρίφθηκε από τους σύγχρονούς του και πολλές επιτροπές έρευνας.[50][51][52] Ο Ρώσος-Εβραίος βακτηριολόγος Βάλντερμαρ Χάφκιν ανέπτυξε με επιτυχία το πρώτο εμβόλιο για τη χολέρα στον άνθρωπο τον Ιούλιο του 1892.[50][51][52] Διεξήγαγε ένα τεράστιο πρόγραμμα εμβολιασμού στη Βρετανική Ινδία.[52][53]

Σήμερα είναι διαθέσιμα μια σειρά από ασφαλή και αποτελεσματικά από του στόματος εμβόλια για τη χολέρα.[54] Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει τρία προεπιλεγμένα από του στόματος εμβόλια χολέρας (OCV): το Dukoral, το Sanchol και το Euvichol. Το Dukoral, ένα από του στόματος χορηγούμενο, αδρανοποιημένο εμβόλιο πλήρους κυττάρου, έχει συνολική αποτελεσματικότητα περίπου 52% κατά τον πρώτο χρόνο μετά τη χορήγηση και 62% το δεύτερο έτος, με ελάχιστες παρενέργειες.[54] Διατίθεται σε περισσότερες από 60 χώρες. Ωστόσο, δεν συνιστάται προς το παρόν από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) για τους περισσότερους ανθρώπους που ταξιδεύουν από τις Ηνωμένες Πολιτείες σε ενδημικές χώρες.[55] Το εμβόλιο που συνιστά η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA), το Vaxchora, είναι ένα από του στόματος εξασθενημένο ζων εμβόλιο, το οποίο είναι αποτελεσματικό ως εφάπαξ δόση.

Ένα ενέσιμο εμβόλιο βρέθηκε να είναι αποτελεσματικό για δύο έως τρία χρόνια. Η προστατευτική αποτελεσματικότητα ήταν 28% χαμηλότερη σε παιδιά κάτω των πέντε ετών.[56] Ωστόσο, όσον αφορά το 2010, έχει περιορισμένη διαθεσιμότητα.[9] Ερευνάται επίσης ο ρόλος του μαζικού εμβολιασμού.[57] Ο ΠΟΥ συνιστά ανοσοποίηση των ομάδων υψηλού κινδύνου, όπως παιδιά και άτομα με HIV, σε χώρες όπου η ασθένεια αυτή είναι ενδημική.[9] Εάν οι άνθρωποι ανοσοποιηθούν ευρέως, προκύπτει ανοσία αγέλης, με μείωση της περιβαλλοντικής μόλυνσης από χολέρα.[37]

Ο ΠΟΥ συνιστά να λαμβάνεται υπόψη ο από του στόματος εμβολιασμός χολέρας σε περιοχές όπου η ασθένεια είναι ενδημική (με εποχιακές εξάρσεις), ως μέρος της απάντησης σε επιδημίες ή σε ανθρωπιστική κρίση κατά την οποία ο κίνδυνος χολέρας είναι υψηλός.[58] Το από του στόματος εμβόλιο χολέρας (OCV) έχει αναγνωριστεί ως βοηθητικό εργαλείο για την πρόληψη και τον έλεγχο της χολέρας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει προεπιλέξει τρία δισθενή εμβόλια χολέρας - το Dukoral (εμβόλια SBL), που περιέχουν μια μη τοξική Β-υπομονάδα τοξίνης χολέρας και παρέχουν προστασία έναντι του V. cholerae O1. και δύο εμβόλια που αναπτύχθηκαν χρησιμοποιώντας την ίδια τεχνολογία - τα ShanChol (Shantha Biotec) και Euvichol (EuBiologics Co.), τα οποία έχουν δισθενή εμβόλια O1 και O139 από του στόματος αποδυναμωμένης χολέρας.[59] Ο εμβολιασμός από του στόματος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε ποικιλία καταστάσεων από ενδημικές περιοχές της χολέρας και τοποθεσίες ανθρωπιστικών κρίσεων, αλλά δεν υπάρχει σαφής συναίνεση.[60]

Διήθηση με σάρι Επεξεργασία

 
Γυναίκες σε μια λιμνούλα χωριού στο Matlab, Μπαγκλαντές πλένουν σκεύη και λαχανικά. Η γυναίκα στα δεξιά βάζει ένα φίλτρο σάρι σε μια κατσαρόλα (ή καλάς) για να φιλτράρει το νερό για πόσιμο.

Το φίλτρο σάρι είναι μια απλή και οικονομικά αποδοτική κατάλληλη τεχνολογική μέθοδος για τη μείωση της μόλυνσης του πόσιμου νερού που αναπτύχθηκε για χρήση στο Μπαγκλαντές. Το χρησιμοποιημένο ύφασμα σάρι είναι προτιμότερο, αλλά άλλοι τύποι μεταχειρισμένων υφασμάτων μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αν και η αποτελεσματικότητα θα ποικίλει σημαντικά. Το χρησιμοποιημένο πανί είναι πιο αποτελεσματικό από το νέο ύφασμα, καθώς το επαναλαμβανόμενο πλύσιμο μειώνει το διάστημα μεταξύ των ινών. Το νερό που συλλέγεται με αυτόν τον τρόπο έχει πολύ μειωμένο αριθμό παθογόνων - αν και δεν θα είναι απαραίτητα απόλυτα ασφαλές, αποτελεί βελτίωση για τους φτωχούς ανθρώπους με περιορισμένες επιλογές.[61] Στο Μπαγκλαντές αυτή η πρακτική διαπιστώθηκε ότι μειώνει τα ποσοστά χολέρας σχεδόν στο μισό.[62] Περιλαμβάνει το δίπλωμα ενός σάρι τέσσερις έως οκτώ φορές.[61] Μεταξύ των χρήσεων το ύφασμα πρέπει να ξεπλένεται σε καθαρό νερό και να στεγνώνει στον ήλιο για να σκοτώσει τυχόν βακτήρια πάνω του.[63] Ένα νάιλον ύφασμα φαίνεται να λειτουργεί επίσης, αλλά δεν είναι τόσο προσιτό οικονομικά.[62]

Θεραπεία Επεξεργασία

 
Ασθενής με χολέρα που αντιμετωπίζεται με από του στόματος θεραπεία ενυδάτωσης το 1992

Η συνεχής κατανάλωση τροφής επιταχύνει την αποκατάσταση της φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας. Ο ΠΟΥ το συνιστά γενικά για περιπτώσεις διάρροιας ανεξάρτητα από την υποκείμενη αιτία.[64] Ένα εκπαιδευτικό εγχειρίδιο του CDC ειδικά για τη χολέρα αναφέρει: «Συνεχίστε να θηλάζετε το μωρό σας εάν το μωρό έχει υδαρή διάρροια, ακόμη και όταν ταξιδεύετε για θεραπεία. Ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά θα πρέπει να συνεχίσουν να τρώνε συχνά.»[65]

Υγρά Επεξεργασία

Το πιο συνηθισμένο λάθος στη φροντίδα των ασθενών με χολέρα είναι να υποτιμήσουμε την ταχύτητα χορήγησης και τον όγκο των απαιτούμενων υγρών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χολέρα μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με από του στόματος θεραπεία ενυδάτωσης (ORT), η οποία είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, ασφαλής και απλή στη χορήγηση.[37] Τα διαλύματα με βάση το ρύζι προτιμώνται από τα με βάση τη γλυκόζη λόγω καλύτερης απόδοσης.[37] Σε σοβαρές περιπτώσεις με σημαντική αφυδάτωση, ενδέχεται να χρειαστεί ενδοφλέβια ενυδάτωση. Το γαλακτικό Ρίνγκερ είναι το προτιμώμενο διάλυμα, συχνά με προσθήκη καλίου.[19][64] Μπορεί να χρειαστεί μεγάλος όγκος και συνεχής αντικατάσταση μέχρι να υποχωρήσει η διάρροια.[19] Μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί το δέκα τοις εκατό του σωματικού βάρους ενός ατόμου σε υγρά τις πρώτες δύο έως τέσσερις ώρες.[19] Αυτή η μέθοδος δοκιμάστηκε για πρώτη φορά σε μαζική κλίμακα κατά τη διάρκεια του Απελευθερωτικού Πολέμου του Μπαγκλαντές και βρέθηκε να έχει μεγάλη επιτυχία. Παρά τις διαδεδομένες πεποιθήσεις, οι χυμοί φρούτων και τα εμπορικά ανθρακούχα ποτά όπως η κόλα κόλα, δεν είναι ιδανικά για ενυδάτωση ατόμων με σοβαρές λοιμώξεις του εντέρου και η υπερβολική περιεκτικότητά τους σε ζάχαρη μπορεί ακόμη και να βλάψει την πρόσληψη νερού.[66]

Ηλεκτρολύτες Επεξεργασία

Καθώς συχνά υπάρχει αρχικά οξέωση, το επίπεδο καλίου μπορεί να είναι φυσιολογικό, αν και μπορεί να έχουν απωλεθεί μεγάλες ποσότητες.[19] Καθώς η αφυδάτωση διορθώνεται, τα επίπεδα καλίου μπορεί να μειωθούν γρήγορα και έτσι πρέπει να αποκατασταθούν.[19] Αυτό μπορεί να γίνει καταναλώνοντας τρόφιμα πλούσια σε κάλιο, όπως μπανάνες ή νερό καρύδας.[67]

Αντιβιοτικά Επεξεργασία

Θεραπείες με αντιβιοτικά για μία έως τρεις ημέρες συντομεύουν την πορεία της νόσου και μειώνουν τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.[19] Η χρήση αντιβιοτικών μειώνει επίσης τις ανάγκες σε υγρά.[68] Οι άνθρωποι θα αναρρώσουν χωρίς αυτά, ωστόσο, εάν διατηρηθεί επαρκής ενυδάτωση.[37] Ο ΠΟΥ συστήνει αντιβιοτικά μόνο σε άτομα με σοβαρή αφυδάτωση.[67]

Η δοξυκυκλίνη αποτελεί συνήθως το αντιβιοτικό πρώτης επιλογής, αν και ορισμένα στελέχη του V. cholerae έχουν δείξει αντοχή.[19] Η δοκιμή αντοχής κατά τη διάρκεια μιας επιδημίας μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό των κατάλληλων μελλοντικών επιλογών.[19] Άλλα αντιβιοτικά που έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά περιλαμβάνουν τα κοτριμοξαζόλη, ερυθρομυκίνη, τετρακυκλίνη, χλωραμφενικόλη και φουραζολιδόνη.[69] Φθοριοκινολόνες, όπως η σιπροφλοξασίνη, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν, αλλά έχει αναφερθεί αντοχή.[70]

Τα αντιβιοτικά βελτιώνουν την έκβαση και σε εκείνους που είναι σοβαρά όσο και εκείνους που δεν είναι σοβαρά αφυδατωμένοι.[71] Η αζιθρομυκίνη και η τετρακυκλίνη μπορεί να είναι αποτελεσματικότερες από τη δοξυκυκλίνη ή τη σιπροφλοξασίνη.[71]

Συμπληρώματα ψευδαργύρου Επεξεργασία

Στο Μπαγκλαντές, τα συμπληρώματα ψευδαργύρου μειώνουν τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της διάρροιας σε παιδιά με χολέρα όταν χορηγούνται με αντιβιοτικά και θεραπεία ενυδάτωσης, όπως απαιτείται. Μείωσαν τη διάρκεια της νόσου κατά οκτώ ώρες και την ποσότητα της διάρροιας κατά 10%.[72] Τα συμπληρώματα φαίνεται επίσης να είναι αποτελεσματικά τόσο στη θεραπεία όσο και στην πρόληψη της μολυσματικής διάρροιας που οφείλεται σε άλλες αιτίες στα παιδιά στον αναπτυσσόμενο κόσμο.[72][73]

Πρόγνωση Επεξεργασία

Εάν τα άτομα με χολέρα αντιμετωπίζονται γρήγορα και σωστά, το ποσοστό θνητότητας είναι μικρότερο από 1%. Ωστόσο, χωρίς θεραπεία, το ποσοστό θνητότητας της χολέρας αυξάνεται στο 50-60%.[19][74]

Όμως ορισμένα γενετικά στελέχη της χολέρας, όπως αυτό που υπήρχε κατά την επιδημία του 2010 στην Αϊτή και στην έξαρση του 2004 στην Ινδία, μπορεί να προκαλέσουν τον θάνατο εντός δύο ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.[75]

Επιδημιολογία Επεξεργασία

Η χολέρα επηρεάζει περίπου 2,8 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως, και προκαλεί περίπου 95.000 θάνατοι ετησίως (εύρος αβεβαιότητας: 21.000-143.000) όσον αφορά το 2015.[76][77] Αυτό συμβαίνει κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο.[78] Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, ο αριθμός θανάτων πιστεύεται ότι ήταν περισσότερο από τρία εκατομμύρια το χρόνο.[19] Είναι δύσκολο να υπολογιστεί ο ακριβής αριθμός των κρουσμάτων, καθώς πολλά δεν αναφέρονται λόγω ανησυχιών ότι μια εστία μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στον τουρισμό μιας χώρας.[37] Η χολέρα παραμένει  τόσο επιδημική όσο και ενδημική σε πολλές περιοχές του κόσμου.[19] Τον Οκτώβριο του 2016, ξεκίνησε μια έξαρση χολέρας στην καταστραμμένη από τον πόλεμο Υεμένη.[79] Ο ΠΟΥ την χαρακτήρισε τη «χειρότερη έξαρση χολέρας στον κόσμο».[80] Πρόσφατες μεγάλες εστίες είναι η επιδημία χολέρας της Αϊτής του 2010 και η επιδημία χολέρας στην Υεμένη το 2016–2021. Το 2019, το 93% των αναφερόμενων 923.037 περιπτώσεων χολέρας ήταν από την Υεμένη (καταγράφηκαν 1911 θάνατοι).[81] Μεταξύ Σεπτεμβρίου 2019 και Σεπτεμβρίου 2020, αναφέρθηκαν συνολικά πάνω από 450.000 κρούσματα και πάνω από 900 θάνατοι. Ωστόσο, αυτοί οι αριθμοί επηρεάζονται από υπερβολική αναφορά από χώρες που αναφέρουν ύποπτα κρούσματα (και όχι εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα) καθώς και από υπο-αναφορές από χώρες που δεν αναφέρουν επίσημα περιστατικά (όπως το Μπαγκλαντές, η Ινδία και οι Φιλιππίνες).[81]

Η χολέρα δεν ήταν γνωστή στην Αμερική για το μεγαλύτερο μέρος του 20ού αιώνα, αλλά επανεμφανίστηκε προς το τέλος αυτού του αιώνα.[82] Μετά το τέλος της επιδημίας χολέρας της Αϊτής του 2010, δεν υπήρξαν περιστατικά χολέρας στην Αμερική από τον Φεβρουάριο του 2019.[83] Όσον αφορά τον Αύγουστο του 2021, η ασθένεια είναι ενδημική στην Αφρική και σε ορισμένες περιοχές της Ασίας (Μπαγκλαντές, Ινδία και Υεμένη).[83] Η χολέρα δεν είναι ενδημική στην Ευρώπη, καθώς όλα τα αναφερόμενα κρούσματα είχαν ταξιδιωτικό ιστορικό σε ενδημικές περιοχές.[83]

Ιστορία των επιδημιών Επεξεργασία

 
Χάρτης της επιδημίας χολέρας το 2008-2009 στην υποσαχάρια Αφρική που δείχνει τα στατιστικά στοιχεία από τις 12 Φεβρουαρίου 2009

Η λέξη χολέρα είναι προέρχεται από την ελληνική λέξη «χολή». Η χολέρα προέρχεται πιθανώς από την ινδική υποήπειρο, όπως αποδεικνύεται από την επικράτησή της στην περιοχή εδώ και αιώνες.[19]

Η ασθένεια εμφανίζεται στην ευρωπαϊκή βιβλιογραφία για πρώτη φορά το 1642, στην περιγραφή του Ολλανδού ιατρού Γιάκομπ ντε Μποντ στο έργο του De Medicina Indorum.[84] (Το "Indorum" του τίτλου αναφέρεται στις Ανατολικές Ινδίες. Περιέχει επίσης τις πρώτες ευρωπαϊκές περιγραφές άλλων ασθενειών. )

Οι παλαιότερες εστίες στην ινδική υποήπειρο πιστεύεται ότι ήταν το αποτέλεσμα των κακών συνθηκών διαβίωσης καθώς και της παρουσίας δεξαμενών με λιμνάζον νερό, και αμφότερες παρέχουν ιδανικές συνθήκες για να ευδοκιμήσει η χολέρα.[85] Η ασθένεια εξαπλώθηκε για πρώτη φορά μέσω εμπορικών οδών (δια ξηράς και θάλασσας) στη Ρωσία το 1817, αργότερα στην υπόλοιπη Ευρώπη και από την Ευρώπη στη Βόρεια Αμερική και τον υπόλοιπο κόσμο[19] (εξ ου και το όνομα "ασιατική χολέρα"[74] ). Επτά πανδημίες χολέρας έχουν συμβεί τα τελευταία 200 χρόνια, με την έβδομη πανδημία να προέρχεται από την Ινδονησία το 1961.

Η πρώτη πανδημία χολέρας συνέβη στην περιοχή της Βεγγάλης της Ινδίας, κοντά στην Καλκούτα, από το 1817 έως το 1824. Η ασθένεια διαδόθηκε από την Ινδία στη Νοτιοανατολική Ασία, τη Μέση Ανατολή, την Ευρώπη και την Ανατολική Αφρική.[86] Η μετακίνηση πλοίων και προσωπικού του βρετανικού στρατού και του Πολεμικού Ναυτικού πιστεύεται ότι συνέβαλε στην κατανομή της πανδημίας, αφού τα πλοία μετέφεραν άτομα με την ασθένεια στις ακτές του Ινδικού Ωκεανού, από την Αφρική στην Ινδονησία και βόρεια στην Κίνα και την Ιαπωνία.[87] Η δεύτερη πανδημία διήρκεσε από το 1826 έως το 1837 και επηρέασε ιδιαίτερα τη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη λόγω των εξελίξεων στις μεταφορές και το παγκόσμιο εμπόριο και την αυξημένη μετανάστευση ανθρώπων, συμπεριλαμβανομένων των στρατιωτών.[88] Η τρίτη πανδημία ξέσπασε το 1846, διήρκεσε μέχρι το 1860, επεκτάθηκε στη Βόρεια Αφρική και έφτασε στη Νότια Αμερική για πρώτη φορά και επηρέασε ιδιαίτερα τη Βραζιλία. Η τέταρτη πανδημία διήρκεσε από το 1863 έως το 1875 και εξαπλώθηκε από την Ινδία στη Νάπολη και στην Ισπανία. Η πέμπτη πανδημία ήταν από το 1881-1896 και ξεκίνησε στην Ινδία και εξαπλώθηκε στην Ευρώπη, την Ασία και τη Νότια Αμερική. Η έκτη πανδημία ξεκίνησε 1899 και διήρκησε μέχρι το 1923. Αυτές οι επιδημίες ήταν λιγότερο θανατηφόρες λόγω της μεγαλύτερης κατανόησης των βακτηρίων της χολέρας. Η Αίγυπτος, η αραβική χερσόνησος, η Περσία, η Ινδία και οι Φιλιππίνες επλήγησαν περισσότερο κατά τη διάρκεια αυτών των επιδημιών, ενώ άλλες περιοχές, όπως η Γερμανία το 1892 (κυρίως η πόλη του Αμβούργου όπου έχασαν τη ζωή τους περισσότεροι από 8.600 άνθρωποι)[89] και η Νάπολη από το 1910-1911, επίσης επλήγησαν από εξάρσεις. Η έβδομη πανδημία ξεκίνησε το 1961 στην Ινδονησία και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ενός νέου στελέχους, με το παρατσούκλι El Tor, το οποίο εξακολουθεί να υφίσταται (όσον αφορά το 2018[90]) στις αναπτυσσόμενες χώρες.[91]

Η χολέρα έγινε ευρέως διαδεδομένη τον 19ο αιώνα.[92] Από τότε έχει σκοτώσει δεκάδες εκατομμύρια ανθρώπους. Μόνο στη Ρωσία, μεταξύ 1847 και 1851, περισσότεροι από ένα εκατομμύριο άνθρωποι πέθαναν από την ασθένεια.[93] Σκότωσε 150.000 Αμερικανούς κατά τη διάρκεια της δεύτερης πανδημίας.[94] Μεταξύ 1900 και 1920, ίσως οκτώ εκατομμύρια άνθρωποι πέθαναν από χολέρα στην Ινδία.[95] Η χολέρα έγινε η πρώτη δηλώμενη ασθένεια στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω των σημαντικών επιπτώσεων που είχε στην υγεία.[19] Ο Τζον Σνόου, στην Αγγλία, ήταν ο πρώτος που εντόπισε τη σημασία του μολυσμένου νερού ως αιτία της χολέρας το 1854.[19] Η χολέρα δεν θεωρείται πλέον πιεστική απειλή για την υγεία στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική λόγω φιλτραρίσματος και χλωρίωσης των αποθεμάτων νερού, αλλά εξακολουθεί να επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό τους πληθυσμούς στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Στο παρελθόν, τα πλοία έφεραν μια κίτρινη σημαία καραντίνας εάν κάποιο μέλος του πληρώματος ή επιβάτης έπασχε από χολέρα. Κανείς σε πλοίο που έφερε κίτρινη σημαία δεν επιτρεπόταν να αποβιβαστεί στην ξηρά για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως 30 έως 40 ημέρες.[96]

Έρευνα Επεξεργασία

 
Ο Ρόμπερτ Κοχ (τρίτος από τα δεξιά) σε μια ερευνητική αποστολή χολέρας στην Αίγυπτο το 1884, ένα χρόνο μετά την αναγνώριση του V. cholerae

Μία από τις σημαντικότερες συμβολές στην καταπολέμηση της χολέρας έγινε από τον γιατρό και πρωτοπόρο ιατρικό επιστήμονα Τζον Σνόου (1813-1858), ο οποίος το 1854 βρήκε μια σύνδεση μεταξύ χολέρας και μολυσμένου πόσιμου νερού.[85] Ο Δρ Σνόου πρότεινε τη μικροβιακή προέλευση της επιδημικής χολέρας το 1849. Στην κύρια «ενημερωμένη» ανασκόπησή του το 1855, πρότεινε ένα ουσιαστικά πλήρες και σωστό μοντέλο για την αιτία της νόσου. Σε δύο πρωτοποριακές επιδημιολογικές μελέτες πεδίου, μπόρεσε να αποδείξει ότι η μόλυνση από ανθρώπινα λυμάτων ήταν ο πιο πιθανός φορέας της ασθένειας σε δύο μεγάλες επιδημίες στο Λονδίνο το 1854. Το μοντέλο του δεν έγινε αμέσως αποδεκτό, αλλά φάνηκε ότι ήταν το πιο αληθοφανές, καθώς η ιατρική μικροβιολογία αναπτύχθηκε τα επόμενα περίπου 30 χρόνια. Για το έργο του στη χολέρα, ο Τζον Σνόου θεωρείται συχνά ως ο «Πατέρας της Επιδημιολογίας».[97][98][99]

Το βακτήριο απομονώθηκε το 1854 από τον Ιταλό ανατόμο Φίλιππο Πατσίνι[100] αλλά η ακριβής φύση του και τα αποτελέσματά του δεν ήταν ευρέως γνωστά. Την ίδια χρονιά, ο Καταλανός Ζοακίμ Μπάλσελς ι Πασκάλ ανακάλυψε το βακτήριο[101][102] και το 1856 πιθανότατα ο Αντόνιο Αουγούστο ντα Κόστα Σιμόες και ο Ζοζέ Φερέιρα ντε Μασέδο Πίντο, δύο Πορτογάλοι, έκαναν το ίδιο.[101][103]

Οι πόλεις των ανεπτυγμένων χωρών πραγματοποίησαν εκτεταμένες επενδύσεις για την παροχή καθαρού νερού και σε καλά διαχωρισμένες υποδομές επεξεργασίας λυμάτων μεταξύ των μέσων της δεκαετίας του 1850 και του 1900. Αυτό εξάλειψε την απειλή επιδημιών χολέρας από τις μεγάλες ανεπτυγμένες πόλεις του κόσμου. Το 1883, ο Ρόμπερτ Κοχ αναγνώρισε το V. cholerae με μικροσκόπιο ως τον βάκιλο που προκαλεί την ασθένεια.[104]

Ο Χεμέντρα Ναθ Τσάτερτζι, ένας Βεγγαλέζος επιστήμονας,πρωτοδιατύπωσε και απέδειξε την αποτελεσματικότητα του από του στόματος άλατος ενυδάτωσης (ORS) για τη διάρροια. Σε άρθρο του 1953, που δημοσιεύτηκε στο The Lancet, αναφέρει ότι η προμεθαζίνη μπορεί να σταματήσει τον εμετό κατά τη χολέρα και στη συνέχεια είναι δυνατή η ενυδάτωση από το στόμα. Η σύνθεση του διαλύματος αντικατάστασης υγρού ήταν 4 g χλωριούχου νατρίου, 25 g γλυκόζης και 1000 ml νερού.[105][106]

Ο Ινδός βιοϊατρικός επιστήμονας Σαμπντού Ναθ Ντε ανακάλυψε την τοξίνη της χολέρας, το ζωικό μοντέλο της χολέρας και έδειξε με επιτυχία τη μέθοδο μετάδοσης του παθογόνου της χολέρας Vibrio cholerae.[107]

Παγκόσμια Στρατηγική Επεξεργασία

Το 2017, ο ΠΟΥ ξεκίνησε τη στρατηγική «Τερματισμός της χολέρας: παγκόσμιος οδικός χάρτης για το 2030», η οποία στοχεύει στη μείωση των θανάτων από χολέρα κατά 90% έως το 2030.[108] Η στρατηγική αναπτύχθηκε από την Παγκόσμια Ομάδα Ελέγχου Χολέρας (GTFCC), η οποία αναπτύσσει ειδικά σχέδια για κάθε χώρα και παρακολουθεί την πρόοδο.[109] Η προσέγγιση για την επίτευξη αυτού του στόχου συνδυάζει επιτήρηση, υγιεινή νερού, θεραπεία και εμβόλια από το στόμα.[108] Συγκεκριμένα, η στρατηγική ελέγχου επικεντρώνεται σε τρεις προσεγγίσεις: i) έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των επιδημιών για τον περιορισμό των επιδημιών, ii) διακοπή της μετάδοσης της χολέρας μέσω βελτιωμένων κανόνων υγιεινής και εμβολίων σε θερμές περιοχές, και iii) ένα παγκόσμιο πλαίσιο για τον έλεγχο της χολέρας μέσω του GTFCC.[108]

Ο ΠΟΥ και η GTFCC δεν θεωρούν βιώσιμο στόχο την παγκόσμια εξάλειψη της χολέρας.[110] Παρόλο που οι άνθρωποι είναι ο μόνος ξενιστής χολέρας, το βακτήριο μπορεί να επιμείνει στο περιβάλλον χωρίς άνθρωπο ξενιστή.[111] Ενώ η παγκόσμια εξάλειψη δεν είναι δυνατή, η εξάλειψη της μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο μπορεί να είναι δυνατή[111] και η τοπική εξάλειψη είναι δυνατή, πιο πρόσφατα κατά τη διάρκεια της επιδημίας χολέρας της Αϊτής το 2010, η οποία στοχεύει στην επίτευξη πιστοποίησης εξάλειψης έως το 2022.[112]

Κοινωνία και πολιτισμός Επεξεργασία

Πολιτική υγείας Επεξεργασία

Σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες, η χολέρα μεταδίδεται σε ανθρώπους μέσω μολυσμένων πηγών νερού και οι χώρες χωρίς κατάλληλες τεχνικές υγιεινής έχουν μεγαλύτερη επίπτωση της νόσου.[113] Οι κυβερνήσεις μπορούν να παίξουν ρόλο σε αυτό. Το 2008, για παράδειγμα, το ξέσπασμα χολέρας στη Ζιμπάμπουε οφείλεται εν μέρει στον ρόλο της κυβέρνησης, σύμφωνα με έκθεση του Ινστιτούτου Τζέιμς Μπέικερ.[24] Η αδυναμία της κυβέρνησης της Αϊτής να παρέχει ασφαλές πόσιμο νερό μετά τον σεισμό του 2010 οδήγησε επίσης σε αύξηση των κρουσμάτων χολέρας.[114]

Ομοίως, το ξέσπασμα χολέρας στη Νότια Αφρική επιδεινώθηκε από την πολιτική της κυβέρνησης να ιδιωτικοποιήσει τα προγράμματα νερού. Η πλούσια ελίτ της χώρας ήταν σε θέση να αγοράσει ασφαλές νερό, ενώ άλλοι έπρεπε να χρησιμοποιήσουν νερό από ποτάμια μολυσμένα με χολέρα.[115]

Διάσημες περιπτώσεις Επεξεργασία

  • Ο θάνατος του Τσαϊκόφσκι αποδίδεται παραδοσιακά σε χολέρα. Πιθανότατα προσβλήθηκε από πόσιμο μολυσμένο νερό αρκετές ημέρες νωρίτερα.[116] Η μητέρα του Τσαϊκόφσκι πέθανε από χολέρα,[117] και ο πατέρας του αρρώστησε με χολέρα εκείνη τη στιγμή αλλά ανέρρωσε πλήρως.[118] Ωστόσο, ορισμένοι μελετητές, συμπεριλαμβανομένου του Άγγλου μουσικολόγου και ειδικού στον Τσαϊκόφσκι Ντέιβιντ Μπράουν και του βιογράφου Άντονι Χόλντεν, θεωρούν ότι ο θάνατός του ήταν αυτοκτονία.[119]
  • Επιδημία χολέρας στην Αϊτή το 2010. Δέκα μήνες μετά τον σεισμό του 2010, ένα ξέσπασμα μια επιδημία σάρωσε την Αϊτή, της οποίας η αρχική πηγή εντοπίστηκε σε μια βάση ειρηνευτικών δυνάμεων των Ηνωμένων Εθνών από το Νεπάλ.[120] Αυτό σηματοδοτεί το χειρότερο ξέσπασμα χολέρας στην πρόσφατη ιστορία, καθώς και το καλύτερο τεκμηριωμένο ξέσπασμα χολέρας στη σύγχρονη δημόσια υγεία.
  • Ο Άνταμ Μιτσκιέβιτς, Πολωνός ποιητής και πεζογράφος, πιστεύεται ότι πέθανε από χολέρα στην Κωνσταντινούπολη το 1855.
  • Σαντί Καρνό, Φυσικός, ιδρυτής της θερμοδυναμικής (1832)[121]
  • Κάρολος Ι΄, βασιλιάς της Γαλλίας (1836)[122]
  • Τζέιμς Νοξ Πολκ, ενδέκατος πρόεδρος των Ηνωμένων Πολιτειών (1849)[123]
  • Καρλ φον Κλάουζεβιτς, Πρώσος στρατιώτης και Γερμανός στρατιωτικός θεωρητικός (1831)[124]
  • Ο Νίκολα Τέσλα, Σερβοαμερικανός εφευρέτης, μηχανικός και μελλοντολόγος γνωστός για τη συμβολή του στο σχεδιασμό του σύγχρονου συστήματος παροχής ηλεκτρικού εναλλασσόμενου ρεύματος (AC), προσβλήθηκε από χολέρα το 1873 σε ηλικία 17 ετών. Ήταν κλινήρης για εννέα μήνες και έφτασε πολλές φορές κοντά στο θάνατο, αλλά επέζησε και ανέρρωσε πλήρως.

Στον λαϊκό πολιτισμό Επεξεργασία

Σε αντίθεση με τη φυματίωση («φθίση») που στη λογοτεχνία και τις τέχνες συχνά απεικονιζόταν ρομαντικά ως ασθένεια των ντεμιμόντ ή των καλλιτεχνικών ανθρώπων,[125] η χολέρα είναι μια ασθένεια που πλήττει σχεδόν εξ ολοκλήρου τις χαμηλότερες τάξεις που ζουν στη βρωμιά και τη φτώχεια. Αυτό και η δυσάρεστη πορεία της νόσου-που περιλαμβάνει ογκώδη διάρροια τύπου «ρυζόνερο», αιμορραγία υγρών από το στόμα και βίαιες μυϊκές συσπάσεις που συνεχίζονται ακόμη και μετά το θάνατο-έχει αποθαρρύνει τη ρομαντικοποίηση της νόσου, ή ακόμα και την πραγματική πραγματική παρουσίαση της νόσου στη λαϊκή κουλτούρα.[126]

  • Το μυθιστόρημα του 1889 Μαστρο-Ντόν Τζεζουάλντο του Τζοβάννι Βέργκα παρουσιάζει την πορεία μιας επιδημίας χολέρας στο νησί της Σικελίας, αλλά δεν δείχνει τα δεινά των θυμάτων.[126]
  • Στη νουβέλα του Τόμας Μαν Θάνατος στη Βενετία, που δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά το 1912 ως Der Tod στο Venedig, ο Μαν «παρουσίασε την ασθένεια ως εμβληματική της τελευταίας " κτηνώδους υποβάθμισης" του σεξουαλικά παραβατικού συγγραφέα Γκούσταφ φον Άσενμπαχ». Σε αντίθεση με τα πραγματικά γεγονότα για το πόσο βίαια σκοτώνει η χολέρα, ο Μαν κάνει τον πρωταγωνιστή του να πεθάνει ειρηνικά σε μια παραλία σε ξαπλώστρα. Η κινηματογραφική έκδοση του Λουκίνο Βισκόντι του 1971 έκρυψε επίσης από το κοινό την πραγματική πορεία της νόσου.[126] Η νουβέλα του Μαν μετατράπηκε επίσης σε όπερα από τον Μπέντζαμιν Μπρίτεν το 1973, την τελευταία του, και σε μπαλέτο από τον Τζον Νόιμαιερ για την εταιρεία μπαλέτου του Αμβούργου, τον Δεκέμβριο του 2003.
  • Στο μυθιστόρημα του 1985 του Γκαμπριέλ Γκαρσία Μάρκες Ο έρωτας στα χρόνια της χολέρας, η χολέρα είναι «μια διαφαινόμενη παρουσία στο παρασκήνιο παρά μια κεντρική φιγούρα που απαιτεί ποταπή περιγραφή».[126] Το μυθιστόρημα προσαρμόστηκε το 2007 για την ομώνυμη ταινία σε σκηνοθεσία Μάικ Νιούελ.[127]

Σημειώσεις Επεξεργασία

  1. ↑ According to CDC,"The infection [cholera] is not likely to spread directly from one person to another; therefore, casual contact with an infected person is not a risk factor for becoming ill."

Παραπομπές Επεξεργασία

  1. ↑ 1,0 1,1 (Τσεχικά, Σλοβακικά) WikiSkripta.
  2. ↑ 2,0 2,1 (Αγγλικά) οντολογία των ασθενειών. 27  Μαΐου 2016. purl.obolibrary.org/obo/doid.owl. Ανακτήθηκε στις 30  Νοεμβρίου 2020.
  3. ↑ canalsalut.gencat.cat/ca/salut-a-z/c/colera/.
  4. ↑ 4,0 4,1 www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cholera/symptoms-causes/syc-20355287.
  5. ↑ 5,0 5,1 minutosaudavel.com.br/colera/#sintomas.
  6. ↑ 6,0 6,1 www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/c%C3%B3lera.
  7. ↑ Finkelstein, Richard A. (1996). «Cholera, Vibrio cholerae O1 and O139, and Other Pathogenic Vibrios». Στο: Baron, Samuel. Medical Microbiology (4η έκδοση). University of Texas Medical Branch at Galveston. ISBN 978-0-9631172-1-2. Πρότυπο:NCBIBook2. 
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 «Cholera – Vibrio cholerae infection Information for Public Health & Medical Professionals». Centers for Disease Control and Prevention. 6 Ιανουαρίου 2015. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 20 Μαρτίου 2015. Ανακτήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015. 
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 9,12 9,13 9,14 9,15 9,16 9,17 9,18 9,19 9,20 9,21 9,22 «Cholera vaccines: WHO position paper». Weekly Epidemiological Record 85 (13): 117–28. Μάρτιος 2010. PMID 20349546. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2015-04-13. https://web.archive.org/web/20150413020218/http://www.who.int/wer/2010/wer8513.pdf. 
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 «Cholera». Lancet 379 (9835): 2466–2476. Ιούνιος 2012. doi:10.1016/s0140-6736(12)60436-x. PMID 22748592. 
  11. ↑ Bailey, Diane (2011). Cholera (1η έκδοση). New York: Rosen Pub. σελ. 7. ISBN 978-1-4358-9437-2. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 3 Δεκεμβρίου 2016. 
  12. ↑ «Sources of Infection & Risk Factors». Centers for Disease Control and Prevention. 7 Νοεμβρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 12 Μαρτίου 2015. Ανακτήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015. 
  13. ↑ «Diagnosis and Detection». Centers for Disease Control and Prevention. 10 Φεβρουαρίου 2015. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 15 Μαρτίου 2015. Ανακτήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015. 
  14. ↑ «Cholera – Vibrio cholerae infection Treatment». Centers for Disease Control and Prevention. 7 Νοεμβρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 11 Μαρτίου 2015. Ανακτήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015. 
  15. ↑ Wang, Haidong; Naghavi, Mohsen; Allen, Christine; Barber, Ryan M.; Bhutta, Zulfiqar A.; Carter, Austin; Casey, Daniel C.; Charlson, Fiona J. και άλλοι. (Οκτώβριος 2016). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMID 27733281. 
  16. ↑ «Cholera – Vibrio cholerae infection». Centers for Disease Control and Prevention. 27 Οκτωβρίου 2014. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 17 Μαρτίου 2015. Ανακτήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015. 
  17. ↑ Timmreck, Thomas C. (2002). An introduction to epidemiology (3η έκδοση). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. σελ. 77. ISBN 978-0-7637-0060-7. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 3 Δεκεμβρίου 2016. 
  18. ↑ «Cholera's seven pandemics». CBC. 2008-05-09. http://www.cbc.ca/news/technology/cholera-s-seven-pandemics-1.758504. Ανακτήθηκε στις 2018-07-15. 
  19. ↑ 19,00 19,01 19,02 19,03 19,04 19,05 19,06 19,07 19,08 19,09 19,10 19,11 19,12 19,13 19,14 19,15 19,16 19,17 19,18 19,19 19,20 19,21 19,22 19,23 19,24 19,25 19,26 19,27 «Cholera». Lancet 363 (9404): 223–33. Ιανουάριος 2004. doi:10.1016/S0140-6736(03)15328-7. PMID 14738797. 
  20. ↑ «The incubation period of cholera: a systematic review». The Journal of Infection 66 (5): 432–8. Μάιος 2013. doi:10.1016/j.jinf.2012.11.013. PMID 23201968. 
  21. ↑ «Inapparent infections and cholera dynamics». Nature 454 (7206): 877–80. Αύγουστος 2008. doi:10.1038/nature07084. PMID 18704085. Bibcode: 2008Natur.454..877K. 
  22. ↑ Greenough, William B. (2008-01-02). «The blue death Disease, disaster, and the water we drink». The Journal of Clinical Investigation 118 (1): 4. doi:10.1172/JCI34394. PMC 2171164. https://archive.org/details/sim_journal-of-clinical-investigation_2008-01_118_1/page/n9. 
  23. ↑ McElroy, Ann· Townsend, Patricia K. (2009). Medical Anthropology in Ecological Perspective. Boulder, CO: Westview. σελ. 375. ISBN 978-0-8133-4384-6. 
  24. ↑ 24,0 24,1 Rita Colwell. Oceans, Climate, and Health: Cholera as a Model of Infectious Diseases in a Changing Environment. Rice University: James A Baker III Institute for Public Policy. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 26 Οκτωβρίου 2013. Ανακτήθηκε στις 23 Οκτωβρίου 2013. 
  25. ↑ Ryan KJ, επιμ. (2004). Sherris Medical Microbiology (4η έκδοση). McGraw Hill. σελίδες 376–7. ISBN 978-0-8385-8529-0. 
  26. ↑ «Cholera Biology and Genetics | NIH: National Institute of Allergy and Infectious Diseases». www.niaid.nih.gov (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 5 Δεκεμβρίου 2017. 
  27. ↑ «General Information - Cholera». CDC. 5 Αυγούστου 2020. Ανακτήθηκε στις 11 Μαρτίου 2021. 
  28. ↑ 28,0 28,1 28,2 28,3 28,4 «Cholera transmission: the host, pathogen and bacteriophage dynamic». Nature Reviews. Microbiology 7 (10): 693–702. Οκτώβριος 2009. doi:10.1038/nrmicro2204. PMID 19756008. 
  29. ↑ «Transmission of Vibrio cholerae is antagonized by lytic phage and entry into the aquatic environment». PLOS Pathogens 4 (10): e1000187. Οκτώβριος 2008. doi:10.1371/journal.ppat.1000187. PMID 18949027. 
  30. ↑ Archivist (1997-03-01). «Cholera phage discovery». Archives of Disease in Childhood 76 (3): 274. doi:10.1136/adc.76.3.274. PMC 1717096. https://archive.org/details/sim_archives-of-disease-in-childhood_1997-03_76_3/page/274. 
  31. ↑ Bertranpetit, Jaume· Calafell, Francesc (2007). «Genetic and Geographical Variability in Cystic Fibrosis: Evolutionary Considerations». Ciba Foundation Symposium 197 - Variation in the Human Genome. Novartis Foundation Symposia. 197. σελίδες 97–118. ISBN 978-0-470-51488-7. 
  32. ↑ 32,0 32,1 «Intestinal Colonization Dynamics of Vibrio cholerae». PLOS Pathogens 11 (5): e1004787. Μάιος 2015. doi:10.1371/journal.ppat.1004787. PMID 25996593. 
  33. ↑ Wolfe, Marlene; Kaur, Mehar; Yates, Travis; Woodin, Mark; Lantagne, Daniele (2018-08-02). «A Systematic Review and Meta-Analysis of the Association between Water, Sanitation, and Hygiene Exposures and Cholera in Case–Control Studies». The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 99 (2): 534–545. doi:10.4269/ajtmh.17-0897. PMID 29968551. 
  34. ↑ «Structural basis for the activation of cholera toxin by human ARF6-GTP». Science 309 (5737): 1093–6. Αύγουστος 2005. doi:10.1126/science.1113398. PMID 16099990. Bibcode: 2005Sci...309.1093O. 
  35. ↑ 35,0 35,1 «Regulatory cascade controls virulence in Vibrio cholerae». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 88 (12): 5403–7. Ιούνιος 1991. doi:10.1073/pnas.88.12.5403. PMID 2052618. Bibcode: 1991PNAS...88.5403D. 
  36. ↑ Peterson, Kenneth M; Gellings, Patrick S (2018-02-01). «Multiple intraintestinal signals coordinate the regulation of Vibrio cholerae virulence determinants». Pathogens and Disease 76 (1). doi:10.1093/femspd/ftx126. PMID 29315383. 
  37. ↑ 37,0 37,1 37,2 37,3 37,4 37,5 37,6 37,7 «Getting serious about cholera». The New England Journal of Medicine 355 (7): 649–51. Αύγουστος 2006. doi:10.1056/NEJMp068144. PMID 16914700. 
  38. ↑ Mackay IM, επιμ. (2007). Real-Time PCR in microbiology: From diagnosis to characterization. Caister Academic Press. ISBN 978-1-904455-18-9. 
  39. ↑ Ramamurthy T (2008). «Antibiotic resistance in Vibrio cholerae». Vibrio cholerae: Genomics and molecular biology. Caister Academic Press. σελ. 195. ISBN 978-1-904455-33-2. 
  40. ↑ 40,0 40,1 «Cholera Fact Sheet». World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε who.int από το πρωτότυπο Check |url= value (βοήθεια) στις 5 Μαΐου 2012. Ανακτήθηκε στις 5 Νοεμβρίου 2013. 
  41. ↑ «CHOLERA KILLS BOY; EIGHTH DEATH HERE; All Other Suspected Cases Now in Quarantine and Show No Alarming Symptoms.». The New York Times. 1911-07-18. https://www.nytimes.com/1911/07/18/archives/cholera-kills-boy-eighth-death-here-all-other-suspected-cases-now.html. 
  42. ↑ «More Cholera in Port». The Washington Post. 1910-10-10. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2008-12-16. https://web.archive.org/web/20081216072507/http://pqasb.pqarchiver.com/washingtonpost_historical/access/250061412.html?dids=250061412%3A250061412&FMT=ABS&FMTS=ABS%3AFT&date=OCT+10%2C+1910&author=&pub=The+Washington+Post&desc=MORE+CHOLERA+IN+PORT&pqatl=google. Ανακτήθηκε στις 2008-12-11. «A case of cholera developed today in the steerage of the Hamburg-American liner Moltke, which has been detained at quarantine as a possible cholera carrier since Monday last. Dr. A.H. Doty, health officer of the port, reported the case tonight with the additional information that another cholera patient from the Moltke is under treatment at Swinburne Island.» 
  43. ↑ «Cholera». www.who.int (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 20 Αυγούστου 2020. 
  44. ↑ Cisneros, Blanca Jimenez· Rose, Joan B. (24 Μαρτίου 2009). Urban Water Security: Managing Risks: UNESCO-IHP (στα Αγγλικά). CRC Press. ISBN 978-0-203-88162-0. 
  45. ↑ Cholera and the Ecology of Vibrio cholerae. Springer Science & Business Media. 6 Δεκεμβρίου 2012. σελ. 24. ISBN 978-94-009-1515-2. 
  46. ↑ Singer, Merrill (31 Μαΐου 2016). A Companion to the Anthropology of Environmental Health. John Wiley & Sons. σελ. 219. ISBN 978-1-118-78699-4. 
  47. ↑ Gili, Enrique (2015-06-09). «Starting a poop to compost movement». Deutsche Welle. https://www.dw.com/en/global-ideas-haiti-poop-compost-toilets/a-18504469. 
  48. ↑ «Cholera and food safety» (PDF). World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 21 Αυγούστου 2017. Ανακτήθηκε στις 20 Αυγούστου 2017. 
  49. ↑ «Cholera: prevention and control». Health topics. WHO. 2008. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 14 Δεκεμβρίου 2008. Ανακτήθηκε στις 8 Δεκεμβρίου 2008. 
  50. ↑ 50,0 50,1 Bornside, George H. (1982). «Waldemar Haffkine's Cholera Vaccines and the Ferran-Haffkine Priority Dispute». Journal of the History of Medicine and Allied Sciences XXXVII (4): 399–422. doi:10.1093/jhmas/xxxvii.4.399. PMID 6759570. 
  51. ↑ 51,0 51,1 Bornside, George H. (1981). «Jaime Ferran and Preventive Inoculation Against Cholera». Bulletin of the History of Medicine 55 (4): 516–532. PMID 7039738. https://archive.org/details/sim_bulletin-of-the-history-of-medicine_winter-1981_55_4/page/516. 
  52. ↑ 52,0 52,1 52,2 Hawgood, Barbara J (Φεβρουάριος 2007). «Waldemar Mordecai Haffkine, CIE (1860–1930): prophylactic vaccination against cholera and bubonic plague in British India». Journal of Medical Biography 15 (1): 9–19. doi:10.1258/j.jmb.2007.05-59. PMID 17356724. 
  53. ↑ «Waldemar Haffkine: The vaccine pioneer the world forgot» (στα αγγλικά). BBC News. 2020-12-11. https://www.bbc.com/news/world-asia-india-55050012. Ανακτήθηκε στις 2021-01-20. 
  54. ↑ 54,0 54,1 «Oral vaccines for preventing cholera». The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD008603. Μάρτιος 2011. doi:10.1002/14651858.CD008603.pub2. PMID 21412922. 
  55. ↑ «Is a vaccine available to prevent cholera?». CDC disease info: Cholera. 22 Οκτωβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 26 Οκτωβρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 24 Οκτωβρίου 2010. 
  56. ↑ «Vaccines for preventing cholera: killed whole cell or other subunit vaccines (injected)». The Cochrane Database of Systematic Reviews (8): CD000974. Αύγουστος 2010. doi:10.1002/14651858.CD000974.pub2. PMID 20687062. 
  57. ↑ «Cholera vaccines». Health topics. WHO. 2008. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 16 Φεβρουαρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 1 Φεβρουαρίου 2010. 
  58. ↑ «News from the World Health Organization: Epidemiological Methods for Envirnomental Health Intiatives in WHO». International Journal of Epidemiology 22 (5): 961–962. 1993. doi:10.1093/ije/22.5.961. https://archive.org/details/sim_international-journal-of-epidemiology_1993-10_22_5/page/961. 
  59. ↑ «The cholera pandemic, still with us after half a century: time to rethink». PLOS Neglected Tropical Diseases 5 (1): e1003. Ιανουάριος 2011. doi:10.1371/journal.pntd.0001003. PMID 21283611. 
  60. ↑ «The scenario approach for countries considering the addition of oral cholera vaccination in cholera preparedness and control plans». The Lancet. Infectious Diseases 16 (1): 125–129. Ιανουάριος 2016. doi:10.1016/S1473-3099(15)00298-4. PMID 26494426. 
  61. ↑ 61,0 61,1 Ramamurthy T (2010). Epidemiological and Molecular Aspects on Cholera. Springer. σελ. 330. ISBN 978-1-60327-265-0. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 7 Νοεμβρίου 2015. 
  62. ↑ 62,0 62,1 Merrill RM (2010). Introduction to epidemiology (5η έκδοση). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. σελ. 43. ISBN 978-0-7637-6622-1. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 Νοεμβρίου 2015. 
  63. ↑ Starr C (2007). Biology: Today and Tomorrow with Physiology (2η έκδοση). Cengage Learning. σελ. 563. ISBN 978-1-111-79701-0. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 7 Νοεμβρίου 2015. 
  64. ↑ 64,0 64,1 The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. World Health Organization. 2005. σελίδες 10, 16–17. ISBN 978-92-4-159318-2. 
  65. ↑ «Community Health Worker Training Materials for Cholera Prevention and Control» (PDF). Centers for Disease Control and Prevention. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 2 Ιουλίου 2017. 
  66. ↑ «Sugary drinks 'worsen vomit bug'». BBC News. 2009-04-22. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/8010346.stm. 
  67. ↑ 67,0 67,1 «First steps for managing an outbreak of acute diarrhea» (PDF). World Health Organization Global Task Force on Cholera Control. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 5 Αυγούστου 2014. Ανακτήθηκε στις 23 Νοεμβρίου 2013. 
  68. ↑ Cholera Treatment (Report). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011-11-28. https://www.cdc.gov/cholera/treatment/index.html. 
  69. ↑ «Cholera treatment». Molson Medical Informatics. 2007. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 Νοεμβρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 3 Ιανουαρίου 2008. 
  70. ↑ «Fluoroquinolone-resistant Vibrio cholerae isolated during a cholera outbreak in India». Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 100 (3): 224–6. Μάρτιος 2006. doi:10.1016/j.trstmh.2005.07.007. PMID 16246383. 
  71. ↑ 71,0 71,1 «Antimicrobial drugs for treating cholera». The Cochrane Database of Systematic Reviews (6): CD008625. Ιούνιος 2014. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2. PMID 24944120. 
  72. ↑ 72,0 72,1 Cholera-Zinc Treatment (Report). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011-11-28. https://www.cdc.gov/cholera/treatment/zinc-treatment.html. 
  73. ↑ «Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea». Journal of Family & Community Medicine 17 (2): 79–82. Μάιος 2010. doi:10.4103/1319-1683.71988. PMID 21359029. 
  74. ↑ 74,0 74,1 Todar K. «Vibrio cholerae and Asiatic Cholera». Todar's Online Textbook of Bacteriology. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 28 Δεκεμβρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 20 Δεκεμβρίου 2010. 
  75. ↑ Knox, Richard (2010-12-10). «Toward A New Strategy For Fighting Cholera In Haiti». NPR. https://www.npr.org/sections/health-shots/2010/12/10/131972272/toward-a-new-strategy-for-fighting-cholera-in-haiti. 
  76. ↑ Ali, Mohammad; Nelson, Allyson R.; Lopez, Anna Lena; Sack, David A. (2015-06-04). «Updated Global Burden of Cholera in Endemic Countries». PLOS Neglected Tropical Diseases 9 (6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832. PMID 26043000. 
  77. ↑ Lozano, Rafael και άλλοι. (Δεκέμβριος 2012). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010». The Lancet 380 (9859): 2095–2128. doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604. 
  78. ↑ Reidl, Joachim; Klose, Karl E. (Ιούνιος 2002). «Vibrio cholerae and cholera: out of the water and into the host». FEMS Microbiology Reviews 26 (2): 125–139. doi:10.1111/j.1574-6976.2002.tb00605.x. PMID 12069878. 
  79. ↑ Johannes Bruwer (25 Ιουνίου 2017). «The horrors of Yemen's spiralling cholera crisis». BBC. 
  80. ↑ Dwyer, Colin. «Yemen Now Faces 'The Worst Cholera Outbreak In The World,' U.N. Says». National Public Radio. https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2017/06/24/534236954/yemen-now-faces-the-worst-cholera-outbreak-in-the-world-u-n-says. Ανακτήθηκε στις 2017-06-25. 
  81. ↑ 81,0 81,1 International Coordinating Group (ICG) on Vaccine Provision for Cholera, Meningitis, and Yellow Fever. World Health Organization. Σεπτέμβριος 2020. ISBN 978-92-4-002916-3. 
  82. ↑ «Epidemiology of cholera in the Americas». Gastroenterology Clinics of North America 22 (3): 639–60. Σεπτέμβριος 1993. doi:10.1016/S0889-8553(21)00094-7. PMID 7691740. https://archive.org/details/sim_gastroenterology-clinics-of-north-america_1993-09_22_3/page/639. 
  83. ↑ 83,0 83,1 83,2 «Cholera worldwide overview». 
  84. ↑ «All Entries by BONDT, Jacob de, Jacobus Bontius: HistoryofMedicine.com». www.historyofmedicine.com (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 23 Ιουλίου 2019. 
  85. ↑ 85,0 85,1 Rosenberg, Charles E. (1987). The cholera years: the United States in 1832, 1849 and 1866. Chicago: University of Chicago Press. ISBN 978-0-226-72677-9. 
  86. ↑ Epidemics and Pandemics: Their Impacts on Human History. ABC-CLIO. 2005. σελ. 193. ISBN 978-1-85109-658-9. 
  87. ↑ McNeill, William H, Plagues and People, σελ. 268 .
  88. ↑ McNeil J. Something New Under The Sun: An Environmental History of the Twentieth Century World (The Global Century Series). 
  89. ↑ Richard Evans: Death in Hamburg: Society and Politics in the Cholera Years, 1830–1910. London 1987
  90. ↑ «Cholera – Vibrio cholerae infection | Cholera | CDC». www.cdc.gov (στα Αγγλικά). 16 Μαΐου 2017. Ανακτήθηκε στις 4 Απριλίου 2018. 
  91. ↑ Aberth, John (2011). Plagues in World History. Lanham, MD: Rowman & Littlefield. σελ. 102. ISBN 978-0-7425-5705-5. 
  92. ↑ Huber, Valeska (Νοέμβριος 2020). «Pandemics and the politics of difference: rewriting the history of internationalism through nineteenth-century cholera». Journal of Global History 15 (3): 394–407. doi:10.1017/S1740022820000236. 
  93. ↑ Geoffrey A. Hosking (2001). Russia and the Russians: a history. Harvard University Press. p. 9. (ISBN 0-674-00473-6)
  94. ↑ Byrne JP (2008). Encyclopedia of Pestilence, Pandemics, and Plagues: A–M. ABC-CLIO. σελ. 99. ISBN 978-0-313-34102-1. 
  95. ↑ J. N. Hays (2005). Epidemics and pandemics: their impacts on human history. p.347. (ISBN 1-85109-658-2)
  96. ↑ «The origin of quarantine». Clinical Infectious Diseases 35 (9): 1071–2. Νοέμβριος 2002. doi:10.1086/344062. PMID 12398064. 
  97. ↑ «John Snow: A Legacy of Disease Detectives». US Centers for Disease Control and Prevention (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 20 Ιανουαρίου 2021. 
  98. ↑ «Father of Modern Epidemiology». www.ph.ucla.edu. Ανακτήθηκε στις 20 Ιανουαρίου 2021. 
  99. ↑ «John Snow». History of Vaccines (στα Αγγλικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 28 Ιανουαρίου 2021. Ανακτήθηκε στις 20 Ιανουαρίου 2021. 
  100. ↑ Pacini, Fillipo (1854). «Osservazioni microscopiche e deduzioni patologiche sul cholera asiatico [Microscopic observations and pathological deductions on Asiatic cholera]» (στα it). Gazzetta Medica Italiana 4 (50): 397–401; 405–412. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2015-11-18. https://web.archive.org/web/20151118081405/https://books.google.com/books?id=xdtQAAAAcAAJ&pg=PA397.  Reprinted as: Pacini, Filippo (1854). Osservazioni microscopiche e deduzioni patologiche sul cholera asiatico (στα Ιταλικά). Federigo Bencini. 
  101. ↑ 101,0 101,1 Real Academia de la Historia, επιμ. (2018). «Joaquín Balcells y Pasqual» (στα Ισπανικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Ιουλίου 2019. Ανακτήθηκε στις 1 Αυγούστου 2020. 
  102. ↑ Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, επιμ. (2015). «Joaquim Balcells i Pascual» (στα Καταλανικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 1 Αυγούστου 2020. Ανακτήθηκε στις 1 Αυγούστου 2020. 
  103. ↑ da Costa Simões, António Augusto· de Macedo Pinto, José Ferreira (1856). Relatório da Direcção do Hospital de Cholericos de N.S. da Conceição em Coimbra (στα Πορτογαλικά). Coimbra: Imprensa da Universidade. The link leads to a library catalogue where the book can be found. 
  104. ↑ Aberth, John (2011). Plagues in World History. Rowman & Littlefield Publishers. σελ. 101. ISBN 978-1-4422-0796-7. 
  105. ↑ «Magic bullet: the history of oral rehydration therapy». Medical History 38 (4): 363–97. Οκτώβριος 1994. doi:10.1017/s0025727300036905. PMID 7808099. 
  106. ↑ «Control of vomiting in cholera and oral replacement of fluid». Lancet 265 (6795): 1063. Νοέμβριος 1953. doi:10.1016/s0140-6736(53)90668-0. PMID 13110052. 
  107. ↑ «Sambhu Nath De». Inmemory (στα Αγγλικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 5 Δεκεμβρίου 2019. Ανακτήθηκε στις 5 Δεκεμβρίου 2019. 
  108. ↑ 108,0 108,1 108,2 «Cholera». 
  109. ↑ https://www.gtfcc.org/
  110. ↑ https://www.who.int/entity/cholera/publications/global-roadmap.pdf
  111. ↑ 111,0 111,1 Sack, D. A. (2013-12-01). «A new era in the history of cholera: the road to elimination». International Journal of Epidemiology 42 (6): 1537–1540. doi:10.1093/ije/dyt229. PMID 24415587. 
  112. ↑ National Plan for the Elimination of Cholera in Haiti 2013-2022 (PDF). Republic of Haiti, Ministry of Public Health and Population, National Directorate for Water Supply and Sanitation. Φεβρουάριος 2013. 
  113. ↑ "Cholera vaccines. A brief summary of the March 2010 position paper" (PDF). World Health Organization.
  114. ↑ «Responding to cholera in post-earthquake Haiti». The New England Journal of Medicine 364 (1): 3–5. Ιανουάριος 2011. doi:10.1056/NEJMp1012997. PMID 21142690. 
  115. ↑ «The politics of underdevelopment: metered to death-how a water experiment caused riots and a cholera epidemic». International Journal of Health Services 33 (4): 819–30. 2003. doi:10.2190/kf8j-5nqd-xcyu-u8q7. PMID 14758861. 
  116. ↑ Brown, Man and Music, 430–32; Holden, 371; Warrack, Tchaikovsky, 269–270.
  117. ↑ David Brown, Early Years, 46.
  118. ↑ Holden, 23.
  119. ↑ Brown, Man and Music, 431–35; Holden, 373–400.
  120. ↑ «The 2010 cholera outbreak in Haiti: how science solved a controversy». PLOS Pathogens 10 (4): e1003967. Απρίλιος 2014. doi:10.1371/journal.ppat.1003967. PMID 24699938. 
  121. ↑ Asimov, Isaac (1982), Asimov's Biographical Encyclopedia of Science and Technology (2nd rev. ed.), Doubleday
  122. ↑ Susan Nagel, Marie Thérèse: Child of Terror, p. 349–350.
  123. ↑ Haynes SW (1997). James K. Polk and the Expansionist Impulse. New York: Longman. σελ. 191. ISBN 978-0-673-99001-3. 
  124. ↑ Smith, Rupert, The Utility of Force, Penguin Books, 2006, page 57
  125. ↑ Sontag Susan (1977) Illness as Metaphor / AIDS and Its Metaphors. New York: Picador. (ISBN 0-312-42013-7)
  126. ↑ 126,0 126,1 126,2 126,3 Snowden, Frank M. (2019). Epidemics and Society: From the Black Death to the Present. New Haven, Connecticut: Yale University Press. σελίδες 239–240. ISBN 978-0-300-19221-6. 
  127. ↑ «Τέχνη στα χρόνια της χολέρας: Όταν μια επιδημία γίνεται έμπνευση για κορυφαία λογοτεχνικά έργα». Έθνος. 13 Μαΐου 2021. Ανακτήθηκε στις 3 Οκτωβρίου 2021. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοι Επεξεργασία

Ανακτήθηκε από "https://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Χολέρα&oldid=10031293"