Αντιουδετεροφιλικά αντισώματα

Τα αντιουδετεροφιλικά αντισώματα (ANCAs) είναι μια ομάδα αυτοαντισωμάτων, κυρίως IgG τύπου, που στρέφονται έναντι συστατικών του κυτταροπλάσματος των ουδετερόφιλων και των μονοκυττάρων. Έχουν εντοπιστεί με ειδικές εξετάσεις του αίματος σε διάφορες αυτοάνοσες διαταραχές, αλλά σχετίζονται ιδιαίτερα με τη συστηματική αγγειίτιδα.

Η ιστορία των ANCA

Τα ANCA περιγράφηκαν για πρώτη φορά το 1982 από τον Davies και τους συνεργάτες του σε τμηματική νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα και το 1985 από τον van der Woude και τους συνεργάτες του στη νόσο του Wegener[1] στο 2ο διεθνές ANCA Workshop, που πραγματοποιήθηκε στην Ολλανδία το Μάιο του 1989 όπου και καθορίστηκε η ονοματολογία που ισχύει και σήμερα. Τα MPO και PR3 αντιγόνα ανακαλύφθηκαν το 1988 και το 1989, αντίστοιχα. Τα διεθνh ANCA συνέδρια/workshops πραγματοποιούνται κάθε δύο χρόνια.

Ο προσδιορισμός και ανίχνευση των ANCA

Ο έμμεσος ανοσοφθορισμός αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για τον προσδιορισμό των ANCA.[2] Η χαρακτηριστική εικόνα που δίνουν τα p-ANCA στον ανοσοφθορισμό οφείλεται στη μετακίνηση βασικών (κατιοντικών, θετικά φορτισμένων) πρωτεϊνών προς την αρνητικά φορτισμένη πυρηνική μεμβράνη, την οποία προκαλεί η αλκοόλη. Αν η μονιμοποίηση των ουδετεροφίλων γίνει με φορμαλδεϋδη, η μετακίνηση αυτή δεν γίνεται και η εικόνα των p-ANCA είναι ίδια με εκείνη των c-ANCA.

Το φαινόμενο αυτό χρησιμοποιείται για τη διάκριση του ανοσοφθορισμού των p-ANCA από εκείνον των ΑΝΑ (αντιπυρηνικά αντισώματα).[2] Σε κάθε περίπτωση, όμως, επειδή η εικόνα των p-ANCA συγχέεται εύκολα με εκείνη των ΑΝΑ, φρόνιμο είναι η παρουσία των τελευταίων να αποκλείεται με ανοσοφθορισμό με τη χρήση κυττάρων HEp-2 (επιθηλιακά κύτταρα λαρυγγικού καρκινώματος). Εκτός από τον ανοσοφθορισμό η ανίχνευση των ANCA γίνεται και με ανοσοενζυμικές μεθόδους η διαγνωστική συμβολή αυτών των μεθόδων έγκειται, κυρίως, στον προσδιορισμό ANCA που παρουσιάζουν ειδική συσχέτιση με ορισμένα νοσήματα.

Τύποι ANCA

Δύο είναι οι τύποι των αντισωμάτων που στρέφονται εναντίον των ουδετερόφιλων και αναγνωρίζονται με την μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού.[2] Είναι ο κοκκιώδης κυτταροπλασματικός (c-ANCA) και ο περιπυρηνικός τύπος (p-ANCA). Άλλα λιγότερο κοινά αντιγόνα είναι τα HMG1, HMG2, α-ενολάση, καταλάση, β-γλυκουρονιδάση, ακτίνη κ.α.[1] Κύριος στόχος των c-ANCA είναι ένα ελαστινολυτικό ένζυμο των πρωτογενών κοκκίων, η πρωτεϊνάση 3 (PR3). Αντίθετα τα p-ANCA στρέφονται, κατά βάση, έναντι της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO) και, κατά δεύτερο λόγο, έναντι της ελαστάσης, της λακτοφερίνης, της λυσοζύμης και της καθεψίνης G.

Περιπυρηνική χρώση χαρακτηριστικό των p-ANCA.

Ασθένειες και ANCA

Η παρουσία των ANCA χαρακτηρίζει ορισμένους τύπους νεκρωτικής αγγειίτιδας, όπως η κοκκιωμάτωση Wegener, η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, το σύνδρομο Churg-Strauss κ.ά. Η ιστολογική εικόνα αυτών χαρακτηρίζεται από νεκρωτική φλεγμονή και ελάχιστη (pauci-immune) εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων.[2] Οι αγγειίτιδες αυτές ευθύνονται για το 40 - 80% των περιπτώσεων εξωτριχοειδικής (crescentic) σπειραματονεφρίτιδας.[2] Οι μεσολαβούμενες από ανοσοσυμπλέγματα ή από αντισώματα έναντι της βασικής μεμβράνης σπειραματονεφρίτιδες δεν συνοδεύονται από την παρουσία ANCA.[2] Ο παθογενετικός ρόλος των ANCA παραμένει αδιευκρίνιστος. In vitro μελέτες αποδεικνύουν ότι τα ANCA προκαλούν μεσολαβούμενη από FcR ενεργοποίηση ουδετεροφίλων που έχουν επωαστεί με TNF-α και, κατ’ αυτόν τον τρόπο, λειτουργούν ως προφλεγμονώδεις μεσολαβητές. Έχει διαπιστωθεί, επίσης, ότι τα αντι-PR3 αντισώματα σχηματίζουν συμπλέγματα με την α1-αντιθρυψίνη, τα οποία επάγουν την ιστική νέκρωση.

Τα c-ANCA παρουσιάζουν υψηλή ειδικότητα (98%) και καλή ευαισθησία (63-91%) στη διάγνωση της κοκκιωμάτωσης Wegener (κοκκιωματώδης φλεγμονή της αναπνευστικής οδού, συστηματική αγγειίτιδα, εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα). Η ειδικότητα των c-ANCA ελαττώνεται σημαντικά (75%) σε ασθενείς χωρίς νεφρική συμμετοχή και ακόμη περισσότερο (30%) κατά την πλήρη ύφεση της νόσου. Ως εκ τούτου και δεδομένης της περιορισμένης επίπτωσης της νόσου (1%), η θετική προγνωστική αξία των c-ANCA είναι εξαιρετικά χαμηλή. Κατά συνέπεια, η ανίχνευση των c-ANCA ενδείκνυται σε περιπτώσεις σαφούς κλινικής υποψίας της νόσου, καθώς και για την παρακολούθηση της πορείας της. Χρήσιμος, επίσης, έχει αποδειχθεί ο προσδιορισμός τους στη διαφορική διάγνωση των λοιμωδών και των άλλων θεραπευτικών επιπλοκών της νόσου.

Το κοκκιώδες, κυτταροπλασματικό πρότυπο χρώσης των c-ANCA.

Τα p-ANCA έχουν ικανοποιητική ευαισθησία (60 - 90%) στη διάγνωση των νεκρωτικών ημισεληνοειδών σπειραματονεφρίτιδων, συμπεριλαμβανομένης της οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Η ευαισθησία τους, μάλιστα, αυξάνεται σημαντικά (90%) με τον προσδιορισμό των αντι-MPO αντισωμάτων. Η ειδικότητά τους, εντούτοις, είναι εξαιρετικά χαμηλή, αφού p-ANCA έναντι διάφορων αντιγόνων ανιχνεύονται σε πολλά νοσήματα του συνδετικού ιστού, πιθανότατα ως δευτερογενές φαινόμενο που δεν χαρακτηρίζει κάποιον ειδικό τύπο αυτών των νοσημάτων. Έτσι, αντισώματα έναντι της MPO, της ελαστάσης και της λακτοφερίνης ανιχνεύονται στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αντισώματα έναντι της λακτοφερίνης προσδιορίζονται στο 45% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ενώ στο 30% των ασθενών με σύνδρομο Felty ανιχνεύονται p-ANCA με άγνωστη αντιγονοειδικότητα. Σε άλλοτε άλλο ποσοστό, επίσης, ασθενών με ελκώδη κολίτιδα, νόσο Crohn, πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, πρωτοπαθή χολική κίρρωση και χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ανιχνεύονται p-ANCA, χωρίς όμως η επίπτωσή τους να είναι τέτοια που να επιτρέπει τη διαγνωστική τους χρήση.

Ειδικότητα	c-ANCA	p-ANCA	Αντι-MPO	Αντι-PR3
Κοκκιωμάτωση Wegener
Ενεργός-Γενικευμένη	4+	σπάνια	1+	4+
Σε Ύφεση-Γενικευμένη	2+	αρνητικά	?	2+
Ενεργός-Περιορισμένη	3+	αρνητικά	?	3+
Σε Ύφεση-Περιορισμένη	2+	αρνητικά	?	2+
Ιδιοπαθής Νεκρωτική Σπειραματονεφρίτιδα	σπάνια	4+	3-4+	σπάνια
Μικροσκοπική Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα	2-3+	2-3+	2-3+	1-2+
Πολυαρτηρίτιδες
Κλασική Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα	ασυνήθη	2+	1-3+	1+
Σύνδρομο Churg-Strauss	σπάνια	2+	2-3+	1-2+
Σύνδρομο Επικάλυψης	1+	1+	1+	σπάνια
Φλεγμονώδης Νόσος Του Εντέρου
Ελκώδης Κολίτιδα	σπάνια	2-4+	αρνητικά	αρνητικά
Νόσος Crohn	αρνητικά	1+	αρνητικά	αρνητικά